Exploracion fisica vascular
EXPLORACIÓN FÍSICA VASCULAR
Al igual que en cualquier exploración física global, en la exploración vascular se deben de valorar los signos vitales (presión arterial frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria). La exploración vascular comprende inspección, palpación y auscultación de estructuras vasculares en distintas regiones corporales, es importante recordar que un método sistemático asegura una evaluación completa. Además de la exploración vascular es importante la revisión del corazón, sistema neurológico y músculo esquelético. Por fines didácticos dividiremos la exploración vascular en arterial, venosa y linfática.
Exploración Arterial
La exploración arterial se debe de realizar preferentemente con el paciente en decúbito supino y el explorador situado del lado derecho de la mesa de exploración. El objetivo es detectar lesiones que pueden afectar el árbol arterial.
Paso 1: Inspección
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Eritema distal en miembro
pélvico izquierdo, con presencia de zonas de necrosis en pie isquémico.
España CA, Montaña MR, García-Prieto BV. Manual de Patología
Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
Hospitalario; 2017.
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Se debe de realizar primero siguiendo el trayecto teórico de las arterias para detectar la presencia de alguna masa pulsátil o no, si ve el latido de un vaso de las extremidades, o si existen hematomas superficiales o hemorragias en la proximidad de los trayectos arteriales. Se continua con la observación de la piel y sus anexos en búsqueda de pérdida de vello en piernas, sequedad, pérdida de brillo, onicomicosis, ulceraciones, necrosis, trayectos de linfangitis, edema, eritema, palidez o cianosis y atrofia muscular (datos que nos indican isquemia).
En el caso de lesiones isquémicas agudas se asocian a alteraciones de la coloración como palidez o cianosis, pérdida de brillo en piel y puede existir dificultad o incapacidad completa para realizar algunos movimientos. Tanto en la sospecha de isquemia aguda como crónica se puede realizar la siguiente maniobra: se eleva la extremidad entre 45 y 60º y se pide al paciente que haga dorsiflexión del pie un minuto, en los pacientes isquémico la planta palidece, posteriormente se baja la pierna hasta la posición de sentado y se observa el tiempo de recuperación de la coloración y lo que tarda en producirse el relleno venoso del dorso del pie. En circunstancias no
patológicas
el relleno se recupera en menos de 15 segundos.
Las lesiones isquémicas crónicas pueden provocar sequedad de la piel (afectación de glándulas sudoríparas), pérdida de brillo (afectación de glándulas sebáceas), pérdida de vello, alteraciones de coloración (pie de langosta o eritematoso), lesiones necróticas o úlceras en dedos, talón o maléolos. Las úlceras isquémicas suelen ser pequeñas, secas, de fondo pálido y dolorosas a la palpación. En los traumatismos vasculares pueden observarse hemorragias activas, hematomas extensos o masas pulsátiles. [1]
Paso 2: Palpación
La temperatura de la piel puede aportar información sobre la perfusión arterial. La temperatura se aprecia mejor con el dorso de la mano del examinador, pueden explorarse los cambios de temperatura de segmentos adyacentes en la extremidad del mismo lado y realizarse comparaciones con la extremidad del lado contrario. También es importante la búsqueda de alteraciones sensitivas en extremidades principalmente.
Un aspecto fundamental es la búsqueda de los pulsos arteriales, estas traducen los cambios de tensión o dureza en la pared, al mismo tiempo que de su volumen, generados ambos por la onda de presión provocada por la sístole ventricular. Esta onda pulsátil recorre la pared arterial a una velocidad distinta al de la sangre que circula en su interior y tampoco es uniforme. La velocidad de esta onda depende de varios factores, pero sobre todo la constitución histológica de las arterias. En el adulto normal oscila entre 7-10 metros por segundo, pero es mayor después de los 70 años cuando existe ateroesclerosis.
Cuando se palpa el pulso arterial, se analiza de manera sucesiva:
1. Anatomía de la arteria
2. Frecuencia o número de pulsaciones por minuto
3. Regularidad o duración del intervalo entre las ondas pulsátiles
4. Amplitud o altura de las ondas pulsátiles
5. Tensión o resistencia a la compresión arterial
6. Igualdad o comparación de las amplitudes de las ondas
7. Forma o características de la onda pulsátil
8. Simetría
Anatomía de la arteria: En el individuo normal las arterias son lisas, blandas, de recorrido rectilíneo. Sus bordes no deben percibirse, por lo que los limites arteriales solo se deducen de sus pulsaciones.
Frecuencia: La frecuencia normal de las pulsaciones se basa en el rango de descarga fisiológica del nódulo sinusal establecido en 60-100/min para el adulto. Por abajo se considera bradifigmia y por arriba taquifigmia.
Regularidad: Se dice que el pulso es regular cuando los intervalos de tiempo entre las ondas pulsátiles son iguales entre sí. En consecuencia, el pulso irregular es cuando este intervalo es variable. Los ejemplos sobresalientes son la fibrilación auricular y la poli extrasistolia auricular y ventricular.
Amplitud: La amplitud o altura de las pulsaciones depende de la presión diferencia, también llamada presión de pulso. La principal causa de amplitud aumentada es insuficiencia valvular aórtica, y de amplitud disminuida es estenosis aórtica valvular grave y se correlaciona con un área valvular menor a 1 cm2.
Tensión: Se entiende como la resistencia que ofrece la arteria a ser comprimida por el dedo proximal para poder anular o atenuar la onda de presión o pulsátil, de manera que deje de ser percibida por el dedo distal. Depende de la presión sanguínea en el interior del vaso y de la elasticidad o rigidez de sus paredes. Por lo general una presión sistólica mayor a 180 mmHg produce ondas pulsátiles “duras”, mientras que si es menor de 90 mmHg ocasiona ondas de pulso blandas
Igualdad: Se dice que las pulsaciones son iguales cuando tienen similar amplitud, solo existen 3 variedades de pulso desigual y regular: pulso paradójico, pulso alternante y pulso con seudo alternancia respiratoria.
Simetría: Cuando las pulsaciones radiales de ambas extremidades no son idénticas se dice que es asimétrico. Las obstrucciones arteriales intrínsecas y extrínsecas pueden explicarlo. [2]
Los pulsos que buscaremos son los siguientes:
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España CA, Montaña MR, García-Prieto BV. Manual de Patología
Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
Hospitalario; 2017.
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- Carotídeo: Con la cabeza flexionada lateralmente hacia el lado contrario al que exploramos, se busca el pulso carotídeo en el borde interno del músculo esternocleidomastoideo.
- Témporo- maxilar: La cabeza en la misma posición que en la búsqueda del pulso carotídeo, buscamos este pulso por delante del cartílago trago. Este pulso nos indica indirectamente la permeabilidad de la carótida externa.
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Pulso Témporo- Maxilar
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Hospitalario; 2017.
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- Arteria
Subclavia: Transcurre por encima de la primera costilla, posterior al punto
medio de la clavícula, detrás de la inserción del escaleno anterior en la
primera costilla. [3]
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Localización Pulso Carotideo
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- Axilar: El paciente en decúbito supino debe de elevar su
extremidad y llevar su mano a su cabeza, se busca debajo del borde inferior del
pectoral mayor. - Pulso humeral: Se localiza en todo el largo del borde interno del bíceps del brazo, también en la flexura del codo puede palparse antes de dividirse en cubital y radial.
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Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
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- Pulso radial: Puede palparse sobre la apófisis estiloides del radio cerca de la base del pulgar.
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Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
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- Pulso cubital: Se palpa en la cara anterior de la muñeca, sobre la cabeza del cúbito. Si el examinador sostiene la muñeca, palpa mejor el pulso, porque disminuye la tensión muscular suprayacente. [4]
-Pulso aórtico abdominal: En
decúbito supino, se flexiona los miembros inferiores, los brazos se pegan al
cuerpo, se relaja la musculatura abdominal y se respira por la boca. La
palpación debe de ser profunda en la línea media supra e infraumbilical. Si el
paciente es obeso es difícil palpar la aorta, aún en caso de aneurisma.
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Palpación Aortica
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Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
Hospitalario; 2017.
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- Pulso femoral: Se palpa en la ingle por debajo del punto medio (localizado a la mitad de la distancia entre las espinas ilíacas anterosuperiores y tubérculo púbico) del ligamento inguinal directamente anterior a la cabeza del fémur en la articulación de la cadera.
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Localización pulso femoral
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Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
Hospitalario; 2017.
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- Pulso poplíteo: Se hace presión profunda con ambas manos en la línea media del hueso poplíteo, se dobla está a 15° para facilitar la palpación.
- Pulso pedio: Se palpa cuando la arteria cruza la cara anteromedial de la articulación del tobillo, entre los tendones extensor largo del primer dedo y el extensor largo común de los dedos, donde se sitúa medial al ramo profundo del nervio peroneo común.
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Palpación pulso pedio
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Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo
Hospitalario; 2017.
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Palpación pulso tibial
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Paso 3: Auscultación
Se realiza con el objetivo de búsqueda de soplos, esto nos orienta a la posibilidad de estenosis al flujo arterial por encima del lugar de auscultación. Se debe de realizar principalmente en carótida, aorta y femorales.
EXPLORACIÓN VENOSA
Se debe de evaluar el sistema venoso superficial y el profundo. El primero se debe de realizar con el paciente en bipedestación, el primer paso es la inspección en la que podemos notar la existencia de red venosa superficial dilatada, forma y localización; se evalúa también es aspecto de la piel, presencia de edema y si existe diferencia entre una extremidad y otra. A la palpación se busca la existencia de tensión venosa aumentada como en el caso de las varices, así como el dolor.
A exploración de la patología del sistema venoso profundo debe realizarse con el paciente en decúbito supino y en la inspección se debe valorar la existencia de: edema (<2 cm de diámetro de diferencia con la extremidad contralateral tiene un alto valor predictivo negativo), aumento de la circulación venosa colateral superficial, alteraciones de la coloración, cordones flebitis o presencia de gangrena distal. A la palpación se exploran los pulsos de toda la extremidad, fóvea, si hay emplastamiento gemelar, dolor a la palpación, diferencias de temperatura entre las dos extremidades, y presencia de adenopatías, masas pélvicas o abdominales. Se debe realizar la maniobra del signo de Homans: es positivo cuando aparece dolor gemelar al realizar la dorsiflexión del pie mientras mantenemos la rodilla semiflexionada.
EXPLORACIÓN EN TRAUMA VASCULAR
Historia:
Si es posible conocer la información referente al mecanismo de trauma, la pérdida de sangre antes del ingreso hospitalario y si tiene el antecedente de enfermedad vascular.
Examinación:
La evaluación inicial debe llevarse a cabo de acuerdo con los principios avanzados de soporte vital de trauma (ATLS). Los signos clínicos de las lesiones vasculares se pueden dividir en signos duros y blandos.
Signos duros de daño vascular:
- Sangrado activo pulsátil
- Shock con hemorragia en curso
- Ausencia de pulsos distales
[1] España CA, Montaña MR, García-Prieto BV. Manual de Patología Vascular.
1ª ed. España: HLA Grupo Hospitalario;
2017.
[2] Argente AH. Semiologia medica: fisiopatología, semiotecnia
y propedéutica. 2ª ed. : Panamericana;
2013.
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