Trauma vascular periferico

El traumatismo vascular periférico se refiere a la pérdida de la integridad de una o todas las capas del vaso sanguíneo (arteria o vena) como producto de una injuria traumática o iatrogénica en las extremidades superiores o inferiores. En la extremidad superior se incluyen arterias como la subclavia, axilar, braquial, radial, ulna. En la extremidad inferior se incluyen unión de la arteria iliaca distal, arteria femoral,poplítea , tibial, pedía y plantar.

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma vascular de la extremidad superior es menos común que en la extremidad inferior, en ambientes militares y civiles ya que constituye del 30% a 40% del trauma vascular en extremidades.

En la extremidad superior el principal mecanismo de lesión es el penetrante, sin embargo, los mecanismos contundentes están asociados a mayor morbilidad y mortalidad en comparación a lesiones penetrantes, esto debido a las lesiones concomitantes. El vaso más comúnmente lesionado de la extremidad superior es la arteria braquial, que muy probablemente está relacionada con su ubicación anatómica superficial seguidos por los vasos ubicados en el antebrazo, mientras que los menos lesionados son los axilares y las arterias subclavias. En cuanto a tratamiento la reparación primaria, angioplastia con parche e injerto de vena autóloga son las técnicas más comunes usadas para reparar traumatismos lesiones vasculares en el brazo; la tasa de amputación es menor al 10%, mientras que la mortalidad puede llegar al 34%.

El trauma vascular de las extremidades inferiores está asociado con altas tasas de morbilidad y mortalidad y es especialmente desafiante cuando se trata de la zona entre la arteria ilíaca distal y los vasos femorales.En ausencia de signos duros de lesión, el diagnóstico puede ser un desafío diagnosticar; y, en presencia de signos duros, puede ser difícil de controlar, exponer y reparar. La gestión exitosa de la lesión vascular de la extremidad inferior depende en el diagnóstico precoz y el control de la hemorragia, la reanimación del paciente, y una intervención rápida para minimizar isquemia. Las principales las lesiones son de la arteria femoral (representando hasta el 25% de las lesiones vasculares en extremidades) y poplíteas son las más comunes, seguidas por la vena ilíaca. Las lesiones romas son más propensas a asociarse con fracturas o dislocaciones ortopédicas, estancias hospitalarias más largas y mayores tasas de amputación. Es importante también señalar que la incidencia de la lesión de la arteria tibial ha aumentado, llegando hasta el 36% de los casos; su principal mecanismo de lesión es herida de bala (37%), seguido por vehículo de motor accidentes (26%) .^{^[1]}

CLASIFICACIÓN

La asociación Americana de cirugía de trauma realizó una clasificación del grado de lesión periférica vascular, son 5 grados:

Grado	Descripción de la lesión
I	Arteria/Vena Digital Arteria/ Vena Palmar Arteria /Vena Palmar profunda Arteria Dorsal del pie Arteria / Vena Plantar Arterias/Venas sin nombre
II	Vena Cefálica Vena Safena Arteria Radial Arteria Ulnar
III	Vena Axilar Vena femoral profunda o superficial Vena poplítea Arteria braquial Arteria tibial anterior Arteria Tibial posterior Arteria peronea Tronco tibio peronea
IV	Arteria femoral superficial/ profunda Arteria poplítea
V	Arteria axilar Arteria femoral común

Se debe de aumentar un grado cuando son lesiones múltiples grado III ó IV que involucran más del 50% de la circunferencia del vaso. Se debe de disminuir un grado cuando es menos del 25% de la circunferencia del vaso en grado IV o V. ^{^[2]}

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico dependerá de la arteria afectada, por lo que desarrollaremos independientemente cada una, así como su frecuencia y factores de riesgo.

ARTERIA SUBCLAVIA

Son lesiones poco frecuentes, son afectadas principalmente por trauma penetrante. Tienen mortalidad del 39% y es frecuente que los pacientes no lleguen con vida al servicio de urgencias. ^{^[3]} Debemos de considerar esta lesión cuando estructuras óseas de la salida torácica, como la primera costilla o la clavícula se encuentran fracturadas. La lesión de la arteria subclavia puede no presente con isquemia crítica gracias a la circulación colateral alrededor del hombro. La ausencia de un pulso distal en un extremidad superior o la presencia de colapso hemodinámico con aparente mecanismo debe considerarse altamente sospechoso para lesión oculta de la arteria subclavia, la presencia de hemoneumotórax es común. Otros signos físicos pueden incluir aumento de volumen cervical o supraclavicular; es importante considerar que muchos pacientes con un lesión de la arteria subclavia se presentará en estado de shock.

AXILAR

Las lesiones de la arteria axilar son más comunes en comparación a la arteria subclavia, ya que carece de la protección de las estructuras de la salida torácica. El mecanismo de lesión penetrante es el más común. Los factores de riesgo para su lesión es la dislocación de la cabeza del húmero ó fracturas. Dentro de sus manifestaciones clínicas cuando se presenta lesión aislada no es común el colapso hemodinámico, se encuentra principalmente ausencia de pulso distal, sangrado pulsátil y / o un hematoma en expansión, se encuentran pocos datos de isquemia. Es concomitante la lesión de los nervios cercanos al plexo braquial, así como la lesión de la vena axilar. ^{^[4]}

BRAQUIAL

Cuando se lesiona esta arteria típicamente se presentan signos duros de lesión vascular. Se debe sospechar cuando existe fractura supra condílea o dislocación de codo, además debido a su uso como acceso vascular es importante considerar la etiología iatrogénica. En ciertas ocasiones la isquemia crítica puede no desarrollarse si existe amplia red colateral alrededor del codo. El grado de isquemia resultante de una arteria braquial lesionada dependerá de dos factores:

1. Si la lesión ocurrió proximal o distal al origen de la arteria braquial profunda

2. El grado de lesión muscular y de tejidos blandos asociado con el trauma (ya que se relaciona con la interrupción de la red de la arteria braquial profunda y hace que la isquemia sea más probable en casos de penetración lesión con defectos más grandes en los tejidos blandos)

RADIAL Y ULNAR

La lesión de las arterias del antebrazo es común, el principal mecanismo de lesión es el penetrante. Clínicamente puede existir disminución de pulsos radial y/o ulnar, datos de síndrome compartimental (alteraciones en la sensibilidad y movilidad, anomalías de perfusión, dolor) debido a un hematoma en formación que puede llevar a flexión de Volkmann. El síndrome de eminencia de hipotenar es una rara manifestación de trauma contundente repetido al hipotenar eminencia y arteria cubital distal. Esto puede provocar aneurisma dilatación, trombosis o embolización distal.

ILIACA EXTERNA

La lesión se debe sospechar en todas las lesiones penetrantes en la zona de unión, incluidas las heridas a los cuadrantes inferiores del abdomen, las caderas, las nalgas en ingles, ante una fractura de cadera inestable se debe de sospechar esta lesión. Los síntomas de lesión del vaso ilíaco son ausencia de pulso femoral o una discrepancia entre los pulsos femorales, pero también pueden incluir distensión abdominal, evidencia de lesión intestinal como sangre rectal o sugerencia de genitourinaria de lesión como hematuria, sangre en la vagina o en el meato del pene. A diferencia de un traumatismo penetrante, una lesión ilíaca de un dedo romo a menudo se presenta gradual y con insidiosa pérdida de sangre.

FEMORAL O POPLÍTEO

Los pacientes con trauma vascular femoral o poplíteo pueden presentar signos duros o suaves de lesión vascular. Los traumatismos de los vasos femorales suponen el 70% de los traumatismos vasculares en las extremidades; el 90% de estos traumatismos son penetrantes y la mayoría se deben a herida de bala, la hemorragia es el signo clínico más frecuente. Se debe de sospechar lesión de la arteria poplítea en cualquier paciente con luxación posteriores de la rodilla, fracturas del fémur distal o tibial y fracturas de meseta.

TIBIAL

La naturaleza de la perfusión en el tobillo y el pie a través de tres arterias tibiales (anterior, posterior y peroneo) significa que el trauma vascular en este nivel es mejor tolerado que a niveles proximales de la extremidad inferior, por lo tanto para que exista isquemia de la extremidad como resultado de un trauma a este nivel los tres vasos tibiales deben ser interrumpidos, lo cual es poco común.

Pacientes con lesiones penetrantes debajo de la rodilla se ha demostrado que presentan menos datos de isquemia en comparación con aquellos con traumatismo cerrado (33% frente a 68%, respectivamente), ya que un traumatismo cerrado en la pierna a menudo resulta en fracturas complejas de tibia y peroné (es decir, fracturas de gustillo) que son más propensos a lesionar todas las arterias tibiales y provocar así isquemia.^{^[5]}

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de trauma vascular del miembro torácico o pélvico se realiza en base a los hallazgos del examen físico principalmente. Debido a la ubicación periférica y más superficial de estos vasos, el examen clínico es muy sensible para la detección de lesión arterial; debido a esto es importante prestar atención a los signos duros (como sangrado arterial, pérdida de pulso, hematoma expansivo, soplo y/o frémito y signos de isquemia) así como los signos blandos (historia de sangrado, pulso palpable pero disminuido, hematoma moderado, proximidad a grandes vasos o injuria ósea, déficit neurológico ipsilateral).

En pacientes estables que carecen de signos duros de lesión vascular, el examen físico debe incluir inspección visual, palpación de edema, tensión y sensibilidad del compartimento, así como rango de movimiento en todas las articulaciones para evaluar fracturas o luxaciones asociadas. Completar examen neurológico de la extremidad afectada también se debe realizar en cooperativa pacientes, ya que hay una alta tasa de lesión nerviosa asociada con trauma vascular. Se debe realizar una evaluación completa de todos los pulsos periféricos. Si alguna se observa asimetría, y en casos de fractura o deformidad obvias, un índice tobillo-brazo (ABI) (sensibilidad del 95-100% y valor predictivo negativo de 98%) o índice braquial-braquial (BBI) se debe realizar para descartar una lesión vascular oculta. La presión arterial debe tomarse por debajo del nivel de lesión en la extremidad afectada.

Los estudios de imagen son obligatorios ya que hasta el 35% de estos pacientes tendrán una lesión quirúrgicamente significativa. Las opciones de estudios de imagen incluyen resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética (RM), ultrasonido, angiografía y Tomografía Axial Computarizada (TAC). Los estudios de RM en lesiones vasculares no traumáticas producen imágenes muy precisas de la vasculatura. Sin embargo, la Resonancia Magnética no se utiliza comúnmente para el diagnóstico de lesión arterial periférica, ya que puede ser un examen largo y difícil de obtener, y puede no ser aconsejable en las víctimas de escopeta, disparos o lesiones por explosión como fragmentos metálicos presentes en el paciente pueden no ser compatibles con la máquina, además, debido al mayor tiempo de adquisición de imágenes, la resonancia magnética es más susceptible a artefactos de movimiento que ultrasonidos o la tomografía.

La ecografía es una excelente opción en la extremidad inferior por debajo del ligamento inguinal y en la extremidad superior debajo del hombro, sin embargo, el examen puede ser bastante limitado en la presencia de lesión de tejidos blandos, y es menos útil para obtener imágenes de los vasos proximales, además es operador dependiente. El ultrasonido tiene el beneficio de ser portátil, y las imágenes se pueden obtener con bastante rapidez en el sala de emergencia, no es invasivo y no requiere administración de contraste o radiación ionizante.

La angiografía tradicional tiene una sensibilidad y especificidad reportadas de 95- 100% y 90-98% respectivamente. Sin embargo, es un método invasivos, requiere la administración de contraste yodado, y en el caso de la angiografía tradicional puede ser bastante largo y requiere transporte a la sala de radiología intervencionista.

La tomografía axial computarizada se ha convertido en una atractiva alternativa de detección ya que tiene el beneficio de la velocidad, facilidad y una baja tasa de complicaciones, se puede realizar sin punción arterial, no requiere un equipo de radiología intervencionista, y puede ser realizado con significativamente menos contraste y exposición a la radiación que los tradicionales angiografía, además aporta información sobre estructuras no vasculares como el hueso, las articulaciones y el tejido blando. Puede ser de beneficio particular en niños ya que la angiografía tradicional tiene un mayor riesgo de complicaciones entre pacientes pediátricos. Debido a estos beneficios la tomografía axial se ha convertido en el modo dominante de detección de lesiones vasculares periféricas en muchos centros

Las limitaciones de este estudio incluyen la necesidad de transportar al paciente a la sala de radiología y exposición al contraste y a la radiación ionizante. Además, en víctimas de disparos y escopetas las imágenes de las heridas pueden verse comprometidas por fragmentos metálicos, lo que ocurre en 3.6-19% de casos.^{^[6]}

TRATAMIENTO

Las prioridades dentro del tratamiento del trauma vascular son:

Control de la hemorragia: tiene una prioridad absoluta en las lesiones arteriales y venosas.
Traslado urgente, este es el llamado periodo de oro de 6 horas
Tratamiento del shock: En pérdidas de más del 20% es necesario transfundir hemoderivados.
Reconstrucción / derivación arterial urgente.

Las claves en el manejo quirúrgico son:

Tratamiento de la herida

- Tratamiento antibiótico

- Desbridamiento extenso de tejidos desvitalizados

- Evacuación en caso de hematomas

- Irrigación abundante de la herida.

Reconstrucción arterial

- Control y exposición de la arteria

- Resección de partes dañadas de la arteria

- Extracción de trombos distales

- Heparinización general o distal

- Recubrimiento de la arteria con tejidos blandos o injertos cutáneos.

Tratamiento de los daños asociados en venas, huesos, nervios, tejidos blandos. ^{^[7]}

En cualquier paciente hemodinámicamente estable con trauma en una extremidad, el objetivo de equipo de trauma de cirugía general es analizar si una lesión vascular periférica está presente. Esto es particularmente cierto cuando el trauma está cerca de la arteria y venas braquiales en la extremidad superior y femoral superficial arteria y vena femoral en la extremidad inferior.

El manejo comienza con el triage, evaluación y resucitación del paciente con trauma. Es fundamental permeabilizar la vía aérea, ventilar adecuadamente, descartar o tratar lesiones letales, un adecuado control de la hemorragia, reposición de volumen circulante, analgesia y profilaxis antitetánica^{^[8]}.

El uso de torniquetes en la extremidad superior no ha sido respaldado sistemáticamente en áreas civiles, pero la efectividad de torniquetes se ha demostrado en el entorno de combate. Las lesiones distales a la arteria axilar son más susceptibles a control por torniquete. Los diseños incluyen torniquetes de molinete, como el Torniquete de solicitud de combate (CAT) y el Torniquete táctico de las Fuerzas de Operaciones Especiales (SOFTT). ^{^[9]}

Respecto a la extremidad inferior
el control vascular temporal se puede lograr simplemente aplicando presión al vaso proximal a la lesión (por ejemplo, presión femoral).

Torniquete Táctico de las Fuerzas de Operaciones Especiales (SOFTT).

^{^[10]}

La aplicacion de torniquetes, aunque útil en el quirófano, debe limitarse a los pacientes con riesgo de exanguinación en el entorno prehospitalario y de campo que no responden a la presión directa para el control de la hemorragia. El uso de torniquetes, especialmente los que se dejan durante períodos prolongados, aumenta marcadamente la incidencia de la amputación de una extremidad lesionada. Cualquier personal médico que aplique un torniquete prehospitalario para lesiones vasculares extremas debe documentar claramente su necesidad como un dispositivo anti-exsanguinación que salva vidas cuando falla la presión directa y debe comprender que, en la mayoría de los casos, un torniquete salva una vida, pero da como resultado la pérdida de una extremidad^{^[11]}.

Los pacientes que presentan la mayoría de los signos "duros" de lesión arterial-oclusión, sangrado externo o un hematoma en rápida expansión tendrá una operación terapéutica del 95% al 98%. Las imágenes rápidas pueden ser útiles si la hemorragia puede ser controlado por un vendaje a presión o torniquete.

En pacientes que presentan isquemia de la parte distal extremidad (sin flujo Doppler y extremidad fría) de la arteria oclusión con o sin un retraso en el diagnóstico, iniciando sistémica se debe considerar la heparinización en la sala de emergencia. Las contraindicaciones obviamente incluyen lesiones extensas a los tejidos blandos tejidos en las extremidades, una lesión cerebral traumática o una lesión órgano sólido en el abdomen. ^{^[12]}

Dentro de las alternativas de tratamiento existe el manejo conservador y quirúrgico según las características clínicas del paciente.

COMPLICACIONES

El paciente con thirll palpable, un soplo audible y se sospecha de fístula arteriovenosa no es una emergencia quirúrgica, por lo que las imágenes pueden ser útiles para analizar si la inserción de un injerto.

^{^[1]} Rasmussen TE, Tai RM. Rich’s Vascular Trauma. 3a ed. Filadelfia, Elsevier: 2016.

^{^[2]} The American Association for the Surgery of Trauma. Injury Scoring Scale. A Resource for trauma care professional. Disponible en: http://www.aast.org/library/traumatools/injuryscoringscales.aspx

^{^[3]} España CA, Montaña MR, García-Prieto BV. Manual de Patología Vascular. 1ª ed. España: HLA Grupo Hospitalario; 2017.

^{^[4]} Graham JM, Mattox KL, Feliciano DV, et al: Vascular injuries of the axilla. Ann Surg 195:232–238, 1982

^{^[5]} Rasmussen TE, Tai RM. Rich’s Vascular Trauma. 3a ed. Filadelfia, Elsevier: 2016.

^{^[6]} Forrest MD, Rhee MD.Surgical Critical Care and Emergency Surgery: Clinical Questions and Answers.

^{^[7]} Feliciano MD. Managementt of peripheral vascular trauma. American College of Surgery, Comitte of trauma. 2011;19,8, 475-502.

^{^[8]} Feliciano DV. Trauma Surg Acute Care Open 2017;2:1–8.

^{^[9]} Rasmussen TE, Tai RM. Rich’s Vascular Trauma. 3a ed. Filadelfia, Elsevier: 2016.

^{^[10]} Connecting SpA . SOFTT-W, torniquete táctico. Chile; consultado 11 de junio 2018, disponible en: http://connecting.cl/product/softt-w-torniquete-tactico/

^{^[11]} Bjerke SH , Lopez RW. Extremity Vascular Trauma Treatment & Management. EUA: MedScape. Nov 17, 2017, consultado 11 de junio 2018. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/462752-treatment

^{^[12]} Imigio FE, Cárcamo GL, Cárcamo GF, Zarate CB. Trauma vascular de extremidad superior. Manejo en la etapa aguda. Cuad. Cir. 2011; 25: 59-66

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