Traumatismo vascular toracico

El trauma vascular torácico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y descendente, los troncos innominados arterial (braquiocefálico) y venoso, la arteria pulmonar y sus ramas derecha e izquierda, la vena cava superior, la vena ácigos, el segmento intratorácico de la vena cava inferior, la arteria subclavia izquierda y la arteria carótida primitiva izquierda. Por su naturaleza altamente letal, el trauma vascular torácico es poco diagnostico en los servicios de urgencias, ya que la mayoría de los pacientes fallecen en el sitio del trauma. Las heridas de grandes vasos en el tórax pueden tener manifestaciones agudas catastróficas o presentarse como hematomas mediastinales contenidos y con muy pocas manifestaciones clínicas.^{^[1]}

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS.^{^[2]}

SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

➢ -PENETRANTES O ABIERTOS

o · Herida de arma blanca:

✓ Punzantes,

✓ Cortantes

o · Heridas de proyectil de arma de fuego:

✓ De baja velocidad (< 750 m/s)

✓ De alta velocidad (> 751 m/s)

o Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

-NO PENETRANTES O CERRADOS

o Acción directa ( golpe o choque directo)

o Acción indirecta:

✓ Compresión,

✓ Alteración de la velocidad

✓ Aceleración brusca

✓ Desaceleración brusca

✓ Torsión

✓ Deslizamiento

✓ Inmersión

SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

Torácicos puros

Torácicos combinados o politraumatismos

Cérvico Torácicos

Toracoabdominales

Craneales y torácicos

SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

➢ Grado 1 ( No comprometen pleura)

➢ Grado 2

o Penetran pleura parietal

o Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar

o PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del tórax y comprometen otras cavidades)

➢ Grado 3:Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical ( Dos cavidades)

➢ Grado 4: Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitórax o abdomen o región cervical ( tres cavidades o regiones)

SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO

➢ Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 ↑, Frecuencia Cardiaca: 110 ↓, diuresis satisfactoria

➢ Anormales o descompensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 o ↓, Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑, oligoanuria o anuria.

Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o inestables.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de los traumatismos con sección aórtica producen una exanguinación brusca y muerte inmediata del paciente (80-90%), de los que llegan al hospital el 38% morirán por las lesiones asociadas de otros órganos, la mayoría en las primeras 24 horas. La lesión de los grandes vasos torácicos es más frecuente en la población civil. Corresponde al 8-10% del total de las lesiones vasculares que se ven en los centros de atención de trauma de los Estados Unidos. De este 10%, hasta 90% son secundarias a traumatismos penetrantes, y cerca del 4% son causadas por traumas cerrados.^{^[3]}

Los vasos intratorácicos que se lesionan con mayor frecuencia son la arteria subclavia y la aorta descendente, con una frecuencia de 21% cada una, seguidas por la arteria pulmonar, con 16%, la vena subclavia con 13%, la vena cava inferior intratorácica con 11%, y la arteria innominada con 9%, igual que las venas pulmonares. Trauma aórtico en 20% de los pacientes fallecidos en accidentes de tránsito; 99% de las muertes ocurren durante las primeras 24 horas del accidente. Hasta un tercio de los pacientes que son llevados a toracotomía por trauma cerrado o penetrante, tienen lesión de los grandes vasos. El compromiso vascular más frecuente es el de la aorta torácica, seguido por el de la arteria innominada, las carótidas y las subclavias. El sitio más frecuentemente comprometido de la aorta torácica es la parte proximal de la aorta descendente, por la fijación de esta estructura anatómica a la pared torácica a través de las arterias intercostales, pleura mediastinal y ligamentos arterioso. En el caso de las lesiones penetrantes, las heridas por arma cortopunzante comprometen con más frecuencia la aorta ascendente, en cambio, los proyectiles lesionan con mayor frecuencia la aorta descendente. ^{^[4]}

Los pacientes que lograron llegar vivos a un centro de atención de trauma, y los buenos resultados se debían a dos causas principales: el gran progreso alcanzado en el manejo prehospitalario de los pacientes traumatizados y el entrenamiento específico en cirugía de trauma y cuidado crítico del personal que atiende los centros especializados de trauma, junto con el equipamiento óptimo para la atención de pacientes de alta complejidad. Las lesiones contusas en aorta torácica se deben a desaceleración brusca, principalmente relacionados con colisiones frontales y laterales en accidentes de tráfico o precipitados. La mayoría son distales al origen de la arteria subclavia izquierda (65%), cayado (10%), aorta descendente (12%) y múltiples lesiones (13%).^{^[5]}

Los vasos que se lesionan más frecuentemente en el trauma cerrado, son la arteria innominada, las venas pulmonares, las venas cavas y, la más frecuente de todas, la aorta descendente. Hasta en 65% de los casos, el segmento aórtico comprometido es el proximal de la aorta descendente, que se asocia con una tasa de mortalidad de 85%. También se pueden involucrar el cayado o la aorta descendente, hasta en 14% de los casos, y múltiples sitios de la aorta hasta en 18% de los casos; en tal condición la mortalidad puede ser aún mayor. El sitio que más se lesiona en todos los estudios de trauma cerrado es el istmo aórtico, el cual se ve comprometido hasta en 85% de los pacientes. En cuanto al trauma penetrante, las heridas por arma cortopunzante y por proyectil de arma de fuego siguen siendo la causa más frecuente de lesiones de aorta y grandes vasos. Las lesiones penetrantes por heridas punzantes se presentan generalmente en aorta ascendente mientras que las de aorta descendente corresponden a heridas por armas de fuego. ^{^[6]}

FISIOPATOLOGÍA

La pared torácica cumple 2 importantes funciones:^{^[7]}

La estructura rígida dada por las costillas, clavículas, esternón, escápula y musculatura superficial, protege los órganos vitales intratorácicos y abdominales superiores.
Juega un papel importante durante el trabajo respiratorio. La expansión de la pared por los músculos de la respiración y el concomitante descenso del diafragma, resultando en disminución de la presión intratorácica, con el consecuente ingreso pasivo de aire dentro de los pulmones.

La expulsión activa del aire resulta de la elevación del diafragma y la contracción activa del aire resulta de la elevación del diafragma y la contracción de la rígida pared torácica. La adecuada ventilación y oxigenación dependen de la integridad de la pared torácica para cumplir con estas dos funciones. Lesiones importantes de la pared torácica y disrupción de los músculos podrían llevar a lesiones de estructuras subyacentes: pulmones, corazón, grandes vasos y vísceras abdominales superiores. Adicionalmente se pueden generar problemas respiratorios serios si se presentan movimientos paradójicos de la pared torácica. Los traumatismos pueden ser penetrantes o cerrados. ^{^[8]}

Los principales mecanismos de trauma implicados en este tipo de lesiones son: avulsiones o desgarros de la pared aórtica, producidas por las fuerzas de aceleración y desaceleración sobre los sitios de fijación de los vasos; comprensión de los vasos por estructuras óseas y estallido, por aumento brusco y súbito de la presión intraluminal, lo que incrementa si el llamado shear stress de la pared arterial, es decir, causa un aumento de la tensión de la pared del vaso, que lo lleva a romperse. Los vasos que tienen un punto fijo en sus trayectos son los más susceptibles de sufrimiento en el trauma cerrado; los ejemplos más importantes son las venas pulmonares, las venas cavas y la aorta descendente a nivel del ligamento arterioso y del diafragma. Algunos vasos como la arteria innominada y el arco aórtico pueden lesionarse por mecanismos compresivos entre el esternón y la columna vertebral. A pesar de que siempre se consideró que el mecanismo traumático que se asocia más frecuentemente con lesiones cerradas de la aorta es el de desaceleración rápida al estrellarse el vehículo de frente.^{^[9]}

Los traumas penetrantes, la mayoría ocurre en los trayectos extra pericárdicos, por lo cual las hemorragias masivas a la cavidad pleural (principalmente la izquierda) y al mediastino, son una constante que se asocia con una mortalidad significativa. En algunas ocasiones se pueden encontrar pseudoaneurismas y fístulas arterio-venosas, aorto-pulmonares, o inclusive, aorto-cardíacas. Los penetrantes, además de lesionar las estructuras anatómicas en su área, ocasionan lesión secundaria dada por la disipación de energía, situación que se presenta en trauma por proyectiles de arma de fuego, y se encuentran directamente relacionados con la masa y la velocidad de los mismos. Este fenómeno se da en heridas ocasionadas por armas de alta velocidad. Las heridas por armas cortopunzantes y por proyectiles de baja velocidad producen lesiones de tipo local. Por su parte el trauma cerrado genera lesiones por cuatro mecanismos:^{^[10]}

1. Rápida desaceleración

2. Rápida aceleración

3.-Cizallamiento

4. Compresión

Cuadro Clínico

Son tres los eventos que se suceden en el trauma de tórax: hipoxia, hipercapnia y acidosis, y son responsables de las manifestaciones clínicas en este tipo de lesiones.^{^[11]}

Hipoxia

Se produce por dos mecanismos principales:

● Hipoventilación

● hipoperfusión (compresión, colapso, hipovolemia, etc.).

Durante la hipoxia se afecta principalmente el flujo sanguíneo cerebral y cardiaco. Normalmente dicho flujo proporciona 3.5 ml de oxígeno/100 g de tejido. Cuando no es posible suministrar esta cantidad ocurre vasodilatación cerebral, igualmente pasa en la circulación coronaria, mientras que en la circulación pulmonar ocurre vasoconstricción (aumento de la resistencia) para desviar el flujo sanguíneo a áreas mejor perfundidas y así compensar el déficit. En el sistema arterial periférico también ocurre vasoconstricción. En el caso de hipovolemia y a pesar de la anemia, pequeñas cantidades de oxígeno adicionales pueden ser transportadas en disolución, y ello a su vez puede significar la diferencia entre la vida y la muerte.

Los efectos de la hipoxia son disminución de la actividad mental y del trabajo muscular (músculos respiratorios), que llevan al paciente al coma y a la muerte.^{^[12]}

Hipercapnia

Es el aumento de CO2 en la sangre. Lo habitual es que acompañe a la hipoventilación o a una hipoperfusión. Es secundaria a que los tejidos continúan produciendo CO2 y al ocurrir hipoventilación y/o hipoperfusión no son eliminados y se acumula en la sangre. Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra en el paciente polipneico «sed de aire», confusión, papiledema y aumento de la presión intra-craneana. Cuando está entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma. Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la anestesia y la muerte.^{^[13]}

Acidosis

Secundaria a la hipoventilación e hipoperfusión. Se dispara la vía anaeróbica para producir energía. La glucosa es transformada en ácido pirúvico y ácido láctico, lo que genera una producción de protones (H+) y disminución del pH. En general se deben tener en cuenta algunas generalidades en el momento de afrontar el trauma de los grandes vasos torácicos:

● Los pacientes con trauma penetrante casi siempre presentan: inestabilidad hemodinámica, como consecuencia de hemorragia masiva hacia una de las cavidades pleurales o hacia el mediastino.

● En los casos en que la lesión penetrante está localizada por dentro del pericardio, puede haber taponamiento cardíaco. Estos pacientes son llevados a la sala de cirugía de manera rápida, y es durante la operación cuando usualmente se hace el diagnóstico de lesión de grandes vasos.

● Por el contrario, los pacientes con trauma cerrado que no fallecen en el sitio del accidente ni durante su traslado, generalmente ingresan al servicio de urgencias en estado hemodinámico normal y su lesión puede pasar inadvertida durante la evaluación inicial.

En las víctimas de trauma penetrante, hay algunos elementos que se deben detallar en la historia clínica, tales como la longitud del arma o el calibre y el número de disparos realizados, la distancia a la cual se encontraba la persona al recibir el impacto, los antecedentes de heridas previas y otros datos que los acompañantes puedan aportar sobre el evento. ^{^[14]}

En los casos de trauma cerrado, la información sobre el accidente y el mecanismo del trauma es de gran importancia. Algunos de los datos perentorios de registrar son: la severidad de la desaceleración (altura de la caída o velocidad del automóvil), la magnitud de la transferencia de energía (estado del vehículo), posición del paciente en el automóvil, uso de cinturones de seguridad o de “airbags”, la distancia de expulsión desde el vehículo. El personal de atención prehospitalaria también puede suministrar información importante sobre la escena del accidente, como el volumen del sangrado, el estado hemodinámico y neurológico durante el transporte, los volúmenes de cristaloides infundidos, entre otras.^{^[15]}

DIAGNÓSTICO

El trauma vascular presenta signos inequívocos o mayores que facilitan el diagnóstico:

● Ausencia de pulsos distales

● Sangramiento arterial al exterior

● Hematoma en expansión o pulsátil

● Auscultación de soplo o palpación de frémito sobre área afectada

● Signos de isquemia aguda.

Sin embargo, los signos mayores pueden estar ausentes, debiendo aún sospecharse una posible lesión si existen signos menores:

● Herida en vecindad al trayecto de vasos mayores

● Antecedente de sangramiento transitorio luego del accidente

● Disminución de pulsos distales o del llene capilar

● Formación de hematoma no pulsátil.

La existencia de signos mayores por lo general debe conducir a una rápida exploración quirúrgica. Los signos menores pueden plantear la necesidad de un estudio angiográfico.
En el caso de cavidades cerradas, como el tórax o el abdomen, el diagnóstico es menos obvio y debe sospecharse por los signos sistémicos de pérdida de volumen, de hemotórax o de distensión abdominal. Al evaluar un paciente con trauma de tórax, se debe tener un alto índice de sospecha para diagnosticar las lesiones de grandes vasos, especialmente en los pacientes con trauma cerrado; diferente a los de trauma penetrante en quienes la trayectoria de los proyectiles o la localización de las heridas por arma cortopunzante permiten sospechar con mayor frecuencia una lesión vascular.^{^[16]}

TORACOSTOMÍA:

El diagnóstico se logra con el paso rápido de un tubo de toracostomía en el lado afectado. Si se obtiene sangre rutilante que fluye en cantidad considerable, se obtiene parte de la sangre por medio de equipo de autotransfusión y se procede a realizar inmediatamente la toracotomía. No hay que olvidar que obtener una cantidad importante de sangre implica obliterar el tubo para evitar que el paciente se ex sanguine a través del mismo. La toracotomía exploradora ofrece la única expectativa de sobrevida, asociándose un a elevado riesgo de paraplejia por isquemia medular.^{^[17]}

RADIOGRAFIA DE TORAX

Una ayuda diagnóstica importante en la evaluación inicial de los pacientes hemodinámicamente estables es la radiografía de tórax. En ocasiones puede dar información suficiente para solicitar una angiografía desde el principio, e inclusive para llevar al paciente a salas de cirugía. Algunos de los hallazgos radiográficos que sugieren lesión de grandes vasos en trauma penetrante son: hemotórax, trayectorias confusas, proyectiles u otros cuerpos extraños en proximidad de los grandes vasos, proyectiles “perdidos” en un paciente con herida torácica de entrada sin salida (puede sugerir embolización distal). En el trauma cerrado se han descrito múltiples hallazgos radiográficos que se correlacionan con lesión de los grandes vasos mediastinales, por ejemplo pérdida del contorno del bulbo aórtico, ensanchamiento mediastinal superior con desviación de la tráquea hacia la izquierda (lesión de arteria innominada), fracturas esternales, escapulares, costales múltiples, ensanchamiento mediastinal total de más de 8 cm, depresión del bronquio fuente izquierdo, pérdida de una banda pleural paravertebral, desviación de la sonda nasogástrica, desplazamiento lateral o anterior de la tráquea, pérdida de la ventana aorto-pulmonar, capuchón aórtico, hematoma apical pleural, lesión cerrada del diafragma. Sin embargo, en casos de suma urgencia, el paciente debe ser intervenido de inmediato, y el ordenar una radiografía de tórax puede significar una demora fatal. La Rx de tórax revela un ensanchamiento del mediastino. También son de utilidad para la sospecha del diagnóstico, el hallazgo de múltiples fracturas, en especial de la 1ª y 2ª costillas o de la escápula, el hemotórax, la desviación traqueo-bronquial o de la sonda nasogástrica. ^{^[18]}

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA Y ANGIOGRAFÍA POR IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNÉTICA

Otros estudios diagnósticos de importancia son la tomografía axial computadorizada (TAC) y la angiografía por imágenes de resonancia magnética (angio RM). La primera se reserva para pacientes hemodinámicamente estables, con indicación de TAC de otras regiones, por ejemplo cráneo, con mecanismos de trauma sugestivos, y con mediastino normal en la radiografía simple. El uso de la TAC helicoidal (que es de rápida ejecución) y la posibilidad de realizar reconstrucción tridimensional de la anatomía vascular es un avance notorio. La tomografía computada es un complemento pero no indispensable. La angioRM aporta imágenes de muy alta resolución, pero su limitación mayor es lo dispendiosa y costosa que resulta, más aun en pacientes inestables. Si las condiciones hemodinámicas lo permiten, la angiografía es importante. ^{^[19]}

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

El ecocardiograma transesofágico (ETE) ofrece ventajas muy importantes sobre los demás estudios mencionados en pacientes con trauma cerrado o con complicaciones post-traumáticas como pseudo-aneurismas o fístulas; no requiere medios de contraste, evalúa de manera simultánea la función ventricular y valvular, se puede realizar y repetir en cualquier lugar.. La mayor limitante del ETE es que requiere personal muy entrenado para realizar e interpretar el estudio de manera confiable.^{^[20]}

TRATAMIENTO

El trauma torácico exige un proceso racional de toma de decisiones y un manejo priorizado de las lesiones. El 85% de las lesiones pueden tratarse con observación clínica, tubo de toracostomía, analgesia adecuada y soporte respiratorio. La reparación quirúrgica abierta se realiza a través de toracotomía izquierda a la altura del 4º espacio intercostal, se controla la aorta proximal y distal a la zona traumatizada y se repara la lesión mediante sutura directa o por interposición de una prótesis. Hoy día no es la opción ideal ya que puede empeorar las lesiones asociadas en otros órganos (contusión pulmonar, contusión cardíaca) y se asocia a un alto porcentaje de lesiones medulares.^{^[21]}

Actualmente el tratamiento de elección es endovascular y debe realizarse en centros dotados de equipos de angiorradiología digital. Se realiza bajo anestesia general, por vía transfemoral y con el paciente hipotenso. Es necesario individualizar el tratamiento que debe prodigarse en urgencias y el específico de las lesiones sufridas. En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.^{^[22]}

Una vez ingresa el paciente al servicio de urgencias o de trauma, debe ser examinado siguiendo las guías de atención del ATLS del American College of Surgeons. Se deben tener en cuenta los hallazgos clínicos que se relacionen con trauma de grandes vasos torácicos: Hipotensión, hipertensión en los miembros superiores, asimetría en los pulsos y en las presiones arteriales en las extremidades, signos externos de trauma torácico severo (por ejemplo, huella del volante en el pecho), hematoma en expansión en el opérculo torácico, murmullo interescapular, fracturas palpables de la columna torácica, del esternón o de la escápula. Cuando se sospechan lesiones de los grandes vasos y al parecer el sangrado está ausente, se debe tener precaución con el manejo de los líquidos administrados, ya que al aumentar la presión arterial se puede remover el coágulo que controló la hemorragia, o se puede romper la adventicia que contenía el sangrado. Este concepto de hipotensión moderada controlada es similar al que se maneja en pacientes con aneurismas rotos de aorta o con taponamiento cardíaco, en quienes se prefiere mantener una presión arterial sistólica entre 70 y 90 mmHg. ^{^[23]}

Si el paciente ingresa hipotenso, con signos externos importantes de sangrado, y el mecanismo del trauma fue penetrante, no se debe esperar mucho tiempo para lograr una fase inicial de reanimación en la sala de urgencia, sino trasladar al paciente a salas de cirugía para toracotomía y exploración del sangrado. Si el paciente tiene heridas múltiples que comprometen diferentes segmentos corporales y se encuentra en shock, se debe descartar que la hemorragia principal provenga de los grandes vasos torácicos hacia las cavidades pleurales, cuando los proyectiles han tenido una trayectoria que así lo sugiera. Un elemento muy importante dentro del manejo inicial del trauma torácico vascular (y torácico en general) es la toracotomía conectada a drenaje cerrado. Si al pasar el tubo de toracostomía se obtienen 1.500 mL de sangre, o si el drenaje es de 200 ml/hora por 4 horas o más, el paciente debe ser llevado a toracotomía para descartar lesión de grandes vasos.^{^[24]}

MANEJO INICIAL:^{^[25]}

El manejo inicial del paciente con trauma torácico debe consistir en:
a) revisión primaria
b) resucitación de las funciones vitales
c) revisión secundaria
d) cuidados definitivos

Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a buscar la reversión de la hipoxia, que es el principal evento fisiopatológico que se da en este tipo de traumas. Deben ser identificadas y tratadas en la revisión primarias aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).

Estas lesiones son:
1.- Obstrucción de la vía aérea
2. Neumotórax a tensión
3.- tórax inestable
4.- hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco

El manejo inicial de estas lesiones que amenazan la vida requiere usualmente un adecuado examen físico. Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar la intervención terapéutica.^{^[26]}

Lesiones con compromiso vital inmediato:

1. Obstrucción de la vía aérea:^{^[27]}

El mantenimiento de una vía aérea permeable y de un aporte de oxígeno a altas concentraciones es un procedimiento esencial durante la resucitación de todos los pacientes traumatizados. Se pueden utilizar diferentes técnicas y aditamentos para mantener la vía aérea permeable; sin embargo, se sigue considerando la intubación orotraqueal como el estándar de oro. En pacientes traumatizados no es posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de lesiones asociadas y a la necesidad habitual de inmovilizar la columna cervical. Cuando esta situación se presenta es preciso el acceso a una vía aérea permeable quirúrgica o utilizando instrumentos especiales. Vale la pena mencionar que en los últimos años ha cobrado relevancia el uso de la máscara laríngea y del combitubo cuando otros métodos han fallado, lo que ha reducido de manera gradual el uso de técnicas quirúrgicas. La obstrucción de la vía aérea puede presentarse de manera súbita o gradual y la taquipnea suele ser un signo temprano de ello. Es preciso realizar una adecuada valoración inicial del paciente, que permita identificar el problema, y subsecuentes controles periódicos. Existen algunos signos objetivos de la presencia de obstrucción de la vía aérea como los siguientes: agitación o estupor, cianosis, uso de músculos accesorios de la respiración, respiración ruidosa, ronquidos, gorgoteo o estridor, disfonía.
En pacientes traumatizados existen múltiples causas de obstrucción de la vía aérea, como se muestra en la siguiente tabla: Todas estas situaciones pueden presentarse asociadas en un paciente con traumatismos del tórax y requieren atención inmediata. Una vez identificada el problema, su manejo debe realizarse en forma inmediata
A. Técnicas para mantener la vía aérea permeable
1. Elevación del mentón: Los dedos de la mano se colocan por debajo de la mandíbula y se tracciona de manera suave a fin de desplazar el mentón hacia adelante, mientras el dedo pulgar deprime suavemente el labio inferior para abrir la boca. No debe producir extensión del cuello.
2. Levantamiento mandibular: Se realiza tomando los ángulos de la mandíbula con ambas manos, una a cada lado y empujando la mandíbula hacia arriba y hacia adelante.
3. Cánula orofaríngea: Este dispositivo debe insertarse en la boca y llegar hasta la parte posterior de la lengua, de manera que mantenga ésta fuera de la vía aérea; sin embargo, en pacientes con traumatismos importantes de la cavidad oral, con lesiones del paladar y las piezas dentales, o en quienes no tienen un grave compromiso del estado de conciencia, probablemente será difícil el uso de la cánula
4. Cánula nasofaríngea: Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cánula orofaríngea no pueda ser utilizada. Sin embargo, como en esta, lesiones importantes de las estructuras de la cavidad nasal o la presencia de fracturas de la base del cráneo no permitirán su uso.
B. Vía aérea definitiva
Esto implica la ubicación de un tubo con balón inflado dentro de la tráquea, que permite la ventilación asistida rica en oxígeno.
Existen tres tipos:

1. Tubo orotraqueal.
2. Tubo nasotraqueal.
3.- Vía quirúrgica (cricotiroidotomía o traqueotomía)

Entre las razones que ayudan a tomar la decisión de intubar a un paciente podemos mencionar:

a) Apnea

b) Incapacidad de mantener la vía aérea permeable por otros medios.

c) Riesgo de aspiración con sangre o vómito

d) Compromiso inminente o potencial de la vía aérea

e) Compromiso del estado de conciencia con una escala de Glasgow menor o igual a 8

f) Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación por otros métodos.

g) Falla respiratoria por 1 o más criterios:

-signos clásicos de fatiga progresiva

-PaO2/200

-Frecuencia respiratoria >35 ó <8

C. Vía aérea quirúrgica

En el manejo inicial del paciente con trauma de tórax el acceso a una vía aérea definitiva que no se ha logrado por medio de las técnicas anteriores se realizará a través de una cricotiroidotomía quirúrgica, considerado un método sencillo, asociado con menos incidencia de sangrado y menor tiempo para efectuarse. Por estas razones sólo nos referiremos a este procedimiento y no a la traqueotomía.

Cricotiroidotomía

Se puede realizar con la inserción de una aguja No. 12 – 16 a través de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los cartílagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisión a este nivel y el paso de un tubo orotraqueal o de traqueostomía (de diámetro entre 5 - 6.5 mm). Esta última técnica permite una más adecuada oxigenación, pero se asocia con mayor índice de sangrado relacionado con la lesión de los vasos sanguíneos que se encuentran vasodilatados por la hipoxia y la hipercarbia. LA técnica de cricotiroidotomía quirúrgica no se recomienda en niños menores de doce años, dada la posibilidad que existe de lesionar el cartílago tiroides, que es el único soporte circunferencial que tiene la tráquea superior.^{^[28]}

2. Neumotórax a tensión:

Se presenta cuando la lesión que genera comunicación de la cavidad pleural con el exterior produce una válvula de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared torácica o en el pulmón. Esta situación produce colapso del pulmón afectado. Entre las causas del problema, el traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una de las principales. En cualquier caso, el diagnóstico del neumotórax a tensión es clínico, y ningún tipo de examen puede retardar el manejo del problema.
Manifestaciones clínicas: dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas del cuello, cianosis. En el hemotórax masivo se presentan los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a la percusión puede considerarse un hallazgo semiológico que orienta el diagnóstico.
Manejo: Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar una descompresión inmediata, que busca revertir la fisiopatología del cuadro al disminuir la presión dentro de la cavidad pleural. El manejo se establece mediante la colocación de una aguja gruesa (Calibre 12-14 F) en el segundo espacio intercostal, con línea medio clavicular en el lado afectado. El tratamiento definitivo, una vez superado el manejo inicial, corresponde a la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo puede ser considerado inicial cuando las circunstancias de la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo permitan.^{^[29]}

3. Tórax inestable:

Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, situación generalmente asociada con la presencia de múltiples fracturas costales y que genera alteraciones importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar que subyace lesionado. Al momento del examen físico de un paciente con traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable, no siempre es evidente su presencia. Aun con Rx de tórax que muestran las fracturas costales no es evidente la separación condrocostal.
Manejo: El tratamiento inicial incluye la ventilación necesaria, la administración de oxígeno húmedo y como pilar fundamental el manejo de analgesia adecuada que facilite el segundo pilar del tratamiento, la terapia respiratoria, pues el dolor produce inmovilización torácica con hipoventilación, atelectasias y retención de secreciones. A pesar de lo anterior, no se puede perder vista el hecho de que en algunos casos se requerirá manejo con ventilación mecánica, y la principal indicación para esta conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la frecuencia respiratoria y la mecánica respiratoria. En la actualidad la estabilización quirúrgica de la pared torácica ha mostrado beneficios, comparado con el manejo no quirúrgico.^{^[30]}

4. Hemotórax masivo:

El hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de más de 1.500 cc de sangre en la cavidad torácica. El evento fisiopatológico presente debido a la masiva acumulación de sangre en el tórax tiene que ver con el aumento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con la subsiguiente compresión mecánica del mediastino, que lo desvían y producen la disminución del retorno venoso responsable de las manifestaciones clínicas de la entidad (distensión de las venas del cuello, hipotensión), asociadas con la grave pérdida sanguínea, responsable a su vez de las manifestaciones del choque hipovolémico presente en estos pacientes. Manejo: El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el drenaje de la colección intrapleural mediante la inserción de un tubo de toracostomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más de sangre, este paciente se considera candidato a cirugía y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata. En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que terminan siendo indicación para toracotomía con base en la adecuada observación clínica del paciente. Básicamente el drenaje de más de 200 cc por hora por tres horas ha sido aceptado como un valor que motiva la realización de la toracotomía de urgencia. Al manejo indicado anteriormente sumar la adecuada restauración de los líquidos endovenosos y de la volemia.^{^[31]}

5. Taponamiento cardiaco:

La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado también puede encontrarse acumulación de sangre en la cavidad pericárdica. Dada la acumulación de sangre en el saco pericárdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se produce un aumento de la presión intracavitaria, lo que restringe el llenado ventricular diastólico y la perfusión coronaria. Los signos clásicos de taponamiento son ingurgitación venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos, que constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se encuentra presente en el 30% - 65% de los casos. Shoemaker clasificó el taponamiento cardiaco en 3 grados, así:
-Grado I: Se presenta con 200 cc o menos de sangre y se caracteriza por aumento de PVC, con taquicardia compensadora, índice cardiaco bajo y tensión arterial media baja.
-Grado II: Con más de 200 cc de sangre y mayor aumento de la PVC, taquicardia, índice cardiaco bajo y tensión arterial baja.
-Grado III: Si no se libera, la presión intrapericárdica iguala la presión de llenado ventricular, lo que ocasiona un marcado aumento de la PVC, con hipotensión grave, bradicardia y caída del gasto cardiaco, que conllevan en su fase final hipoperfusión coronaria grave y paro cardiaco subsecuente
La liberación del taponamiento debe hacerse a través de toracotomía (pericardiotomía) y no de pericardiocentesis, debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos, además de lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia de un cirujano calificado y con experiencia.^{^[32]}

Toracotomía de resucitación^{^[33]}

Existen varias denominaciones que es preciso aclarar. En ese sentido se debe diferenciar toracotomía de urgencias, toracotomía inmediata, toracotomía en el servicio de urgencias, toracotomía de resucitación. Esta última se aplica a la toracotomía realizada a los pacientes agónicos y cuyo propósito es evitar la muerte que está por ocurrir. Estos pacientes son aquellos que se encuentran «casi muertos» pero que conservan signos vitales, o por lo menos de vida, detectables. Se debe entender por signos vitales presentes una tensión arterial medible, un pulso palpable, con una frecuencia mayor a 40 x‘y una frecuencia respiratoria superior a 8 x‘. Por su parte, los signos de vida son: reactividad pupilar a la luz, cualquier esfuerzo respiratorio, cualquier respuesta al dolor y una actividad eléctrica supraventricular.
Objetivos de la toracotomía de resucitación:

Manejo del trauma cardiaco.
Control de la hemorragia intratorácica exanguinante.
Oclusión de aorta torácica
Masaje cardiaco directo.
Administración intracardiaca de cristaloides y sangre

Indicaciones para toracotomía de resucitación

Tiene como objetivo primario la restauración de signos vitales que permitan el manejo de un paciente en la sala de operaciones, mientras que la toracotomía urgente no resucitable es aquella que tiene lugar en pacientes con signos vitales que requieren la intervención dentro de las siguientes horas de su admisión, basados en las indicaciones que se darán. La toracotomía tardía es aquella que se efectúa después de un día de la admisión. Debe realizarse en sala de operaciones y por un cirujano con experiencia. Entre las indicaciones de la toracotomía de resucitación están:

➢ -paro cardiaco postraumático: con frecuencia debido a exanguinación, sangrado intraabdominal o intratorácico no controlado, o taponamiento cardiaco. En trauma cerrado causa mortalidad por encima del 98%.

➢ Hemotórax masivo: Generalmente debido a lesión cardiaca, de la aorta o de los grandes vasos.

➢ Taponamiento cardiaco

➢ Embolismo aéreo.

Lesión simultánea de bronquio y vena pulmonar, que crea una fístula broncopulmonar

Toracotomía traumática no resucitable

Urgente:

-trauma de grandes vasos
-Lesión traqueobronquial
-lesión pulmonar con drenaje de aire masivo
-trauma de esófago
-Hemotórax no resuelto
-Herida transmediastinal, ahora con tendencia al manejo selectivo.
-lesiones cardiacas penetrantes.
Además, hay lesiones que deben ser identificadas en la revisión secundaria y que eventualmente pueden también desencadenar la muerte del paciente

1. Contusión pulmonar.
2. Lesiones traqueobronquiales.
3.- Neumotórax simple
4.- Ruptura aórtica cerrada
5. Lesión diafragmática.
6.- Ruptura esofágica

Lesiones amenazantes para la vida detectada durante la valoración secundaria

1.- Contusión pulmonar:

Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente, observándose en el 30-75% de los casos. Se produce como consecuencia del impacto directo y por fuerzas de estiramiento, desencadenando una respuesta inflamatoria local y sistémica. Se evidencia hemorragia y edema alveolar e intersticial originando colapso alveolar, atelectasias y consolidación que producen hipoxemia, aumento del trabajo respiratorio debido a las alteraciones de la ventilación/perfusión y una disminución de la compliance pulmonar con aumento de la Paw. El diagnóstico es radiológico, evidenciándose infiltrados parcheados alveolo-intersticiales que suelen encontrarse en la zona de mayor impacto o en la opuesta (contragolpe). Los signos clínicos frecuentemente no están bien correlacionados con los hallazgos radiológicos, fundamentalmente en la fase inicial. La TC torácica es más sensible (31.2% vs 16.3%) y específica que la radiografía de tórax y permite evaluar la extensión de la misma. En cuanto al tratamiento, éste se basa en medidas de soporte con oxigenoterapia, analgesia, fisioterapia respiratoria, soporte ventilatorio sólo cuando es necesario y una administración juiciosa de fluidos. Durante la resucitación no se debe ser restrictivos en el aporte de volumen con cristaloides y/o coloides hasta conseguir una adecuada perfusión tisular. Una vez conseguida ésta, deberá evitarse la sobrecarga hídrica. La utilización de ventilación no invasiva es una opción terapéutica no aplicable en pacientes inestables y/o con TCE asociado. Por lo que respecta a la modalidad de ventilación mecánica invasiva a emplear, ninguna ha demostrado su superioridad con respecto a otras, recomendándole la utilización de aquella disponible en la institución y según las preferencias del equipo tratante. ^{^[34]}

2.- Lesiones traqueobronquiales:

Estas lesiones son infrecuentes (0.8%) y pueden deberse a trauma penetrante o cerrado. En los traumatismos cerrados la compresión anteroposterior del tórax produce una expansión en el diámetro torácico lateral con estiramiento de las estructuras. Cuando la elasticidad del árbol traqueobronquial se excede, causa un desgarro lineal habitualmente localizado en la tráquea a 2-2,5 cm de la carina o en el origen de los bronquios lobares superiores. La mayor parte de los pacientes con estas lesiones fallecen en el lugar del accidente y aquellos que llegan vivos al hospital tienen una elevada mortalidad por las lesiones asociadas. La presentación clínica se caracteriza por hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax y/o neumomediastino. Es necesario mantener un elevado índice de sospecha para su diagnóstico y aunque la TCMD puede evidenciar la lesión, ésta debe confirmarse mediante fibrobroncoscopia. Sus indicaciones incluyen neumomediastino, neumotórax recidivante, fuga aérea persistente a través del drenaje torácico, herniación del balón de neumotaponamiento a través de la laceración, atelectasia persistente o en ocasiones enfisema subcutáneo de grado muy manifiesto. El tratamiento definitivo suele ser quirúrgico, reservándose el manejo conservador para los casos con un desgarro traqueobronquial pequeño (< de la tercera parte de la circunferencia), sin pérdida de tejido, sin lesiones asociadas y con bordes bien opuestos. En casos seleccionados, la colocación de endoprótesis mediante broncoscopia es una opción terapéutica.^{^[35]}

3.- Neumotórax simple:

Es una de las lesiones más comunes, observándose en el 40-50% de los pacientes con trauma torácico. Puede producirse por lesión de la pleura visceral en traumas penetrantes, por fracturas costales que lesionan el pulmón, por lesiones por desaceleración con laceración pulmonar o por elevaciones bruscas de la presión alveolar que conducen a la ruptura alveolar. Las manifestaciones clínicas incluyen hipoventilación, hiperresonancia a la percusión y disminución de la expansión de la pared torácica en el lado afecto. El diagnóstico debe confirmarse con pruebas de imagen. ^{^[36]}

4.- Ruptura aórtica cerrada:

Este tipo de lesión se produce en traumas de alta energía con desaceleración importante (A. tráfico, caídas de grandes alturas), estimándose que el 85% de los pacientes fallecen como consecuencia de la misma en el lugar del accidente. Su mecanismo de producción es por fuerzas de estiramiento que producen laceración aórtica, generalmente por debajo de la salida de la arteria subclavia izquierda, a nivel del ligamento arterioso. Los pacientes que no fallecen in situ presentan una laceración incompleta con una capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino. La característica fundamental de estos pacientes es que se comportan como un hematoma contenido, debiendo buscar otro origen de sangrado en caso de hipotensión persistente o recurrente. Aunque la ruptura libre de la lesión en el hemitórax izquierdo puede ocurrir, esta generalmente es fatal salvo que se intervenga en los primeros minutos tras su ruptura. En cuanto a las manifestaciones clínicas, los síntomas y signos están generalmente ausentes debiendo mantenerse un alto índice de sospecha en traumas con mecanismo compatible. Clásicamente se han descrito distintos signos radiológicos para su sospecha (ensanchamiento mediastínico, obliteración del botón aórtico, desviación traqueal a la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo…), aunque pueden no estar presentes y hasta en el 7% de los casos la Rx de tórax puede ser normal. Debe mantenerse un bajo umbral para la realización de estudios diagnósticos que permitan descartar ésta lesión en pacientes con mecanismo compatible. La Angio-TCMD ha demostrado ser un método eficiente para la evaluación de estos pacientes con una sensibilidad y especificidad próxima al 100%. Si los resultados no son concluyentes, se debe realizar arteriografía. El ecocardiograma transesofágico también puede ser útil, aunque es operador dependiente y no visualiza las lesiones en aorta ascendente, arco aórtico o sus ramas. Es útil para el seguimiento de lesiones intimales pequeñas manejadas médicamente.^{^[37]}

5.- Lesión diafragmática:

Es una entidad infrecuente (0.6% - 2.1%), producida tanto en traumas cerrados como penetrantes. En traumas cerrados se producen grandes desgarros lineales que llevan a la herniación de vísceras abdominales hacia el tórax mientras que en penetrantes se producen pequeñas perforaciones que pueden tardar un tiempo desarrollar hernia diafragmática. La lesión diafragmática se detecta con mayor frecuencia en el lado izquierdo (3/1) y es de difícil diagnóstico, sobre todo en la fase aguda, pudiendo pasar inadvertida. La Radiografía de tórax puede ser normal o presentar imágenes sugestivas de lesión diafragmática: borramiento del hemidiafragma afectado, elevación de un hemidiafragma, desplazamiento del mediastino contralateral, y si existe herniación de vísceras abdominales pueden observarse niveles aéreos o la sonda nasogástrica a nivel intratorácico. La TCMD ha aumentado la sensibilidad en la detección del 17% al 80% con una especificidad del 100%. La Resonancia Magnética presenta una elevada sensibilidad y especificidad pero su inviabilidad en pacientes inestables limita su utilización. La evolución natural de la lesión diafragmática es la aparición de una hernia diafragmática cuya complicación, la estrangulación, tiene una alta tasa de mortalidad, por lo que el tratamiento definitivo es siempre quirúrgico. En los últimos años, la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, se han llevado a cabo tanto con acceso torácico como abdominal en pacientes seleccionados.^{^[38]}

6.- Rotura esofágica:

Las lesiones esofágicas son más frecuentes en trauma penetrante. Aunque raras, en traumas cerrados pueden ser fatales si no se reconocen. Generalmente son causadas por la expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago por traumas con impacto importante en el abdomen superior que provoca desgarros lineales del esófago inferior, facilitando la fuga del contenido gástrico hacia el mediastino provocando una mediastinitis. Debe sospecharse en pacientes con: neumotórax o hemotórax izquierdo sin fracturas costales, impactos severos en la parte baja del esternón o epigastrio, dolor o shock desproporcionado con las lesiones aparentes, salida de contenido gástrico o intestinal por drenaje torácico y en los casos con enfisema mediastínico. Para su diagnóstico, clásicamente el estudio con contraste esófago-gástrico se ha considerado la técnica de elección. La TCMD con contraste por vía oral es útil para la detección de neumomediastino y colecciones mediastínicas, aunque con frecuencia no permite detectar las lesiones pequeñas con mínima fuga. En el momento actual, distintos grupos objetivan buenos resultados con la utilización de videoendoscopia a pie de cama facilitando el diagnóstico en pacientes inestables en UCI. El tratamiento quirúrgico debe instaurarse de forma precoz.^{^[39]}

MANEJO DEFINITIVO:

El manejo definitivo puede variar desde el conservador (no quirúrgico) hasta el uso de bypass cardiopulmonar, según la localización y la magnitud del trauma. El manejo conservador está indicado en aquellos pacientes en que no se presume un beneficio importante de llevarlos a cirugía de manera inmediata; en tal situación se procede a estabilizar y optimizar las condiciones fisiológicas del paciente para ir a cirugía posteriormente.^{^[40]}

La cirugía endovascular ha tomado un gran impulso en la actualidad y se ha indicado en pacientes con lesiones múltiples y severas que impiden que el paciente pueda tolerar un procedimiento quirúrgico mayor. Aún no hay estudios que reporten beneficios claros ni efectividad terapéutica con estos métodos utilizados de manera rutinaria. La arteriografía se utiliza en pacientes hemodinámicamente estables. Sigue siendo el estudio considerado como el patrón oro en la evaluación de pacientes con trauma torácico con sospecha de lesión de grandes vasos.^{^[41]}

La cirugía de urgencia está indicada cuando hay inestabilidad hemodinámica, cuando hay altos volúmenes de drenaje por el tubo de tórax, o cuando hay evidencia radiológica de expansión de un hematoma mediastinal. En todos los casos se deben explicar a los familiares los riesgos de mortalidad o de lesiones

neurológicas cerebrales o espinales. De acuerdo con la presunción diagnóstica de la lesión, las incisiones pueden ir desde una esternotomía mediana hasta una incisión en “libro abierto”. Cuando no se tiene una lesión clara en mente, la incisión rutinaria (como la incisión mediana en trauma abdominal) debe ser una toracotomía anterolateral izquierda. Si el paciente está hemodinámicamente estable, la arteriografía puede definir el abordaje.^{^[42]}

Un importante concepto que se debe tener en cuenta es el de la cirugía de control de daños, la cual tiene dos abordajes diferentes. El primero trata de enfocarse sobre el manejo definitivo de las lesiones, pero con técnicas más simples y rápidas, como el uso de suturas mecánicas y las resecciones que se puedan realizar más rápidamente (por ejemplo neumonectomía para lesiones del hilio pulmonar), y el segundo intenta restablecer las condiciones fisiológicas del paciente de manera inicial, para programar una segunda intervención para realizar las reparaciones definitivas de las lesiones.^{^[43]}

PRONÓSTICO

La experiencia en los centros de trauma, la comprensión del mecanismo del trauma y la lesión y el diagnóstico oportuno, son los factores que determinan que el resultado final sea favorable. Los pacientes sin actividad ventricular o sin onda de pulso palpable o reacción pupilar en el sitio del trauma presentan mal pronóstico. En los casos de trauma cerrado con compromiso aórtico, 80% de los pacientes no logran ingresar al hospital, de los que ingresan 25% fallecen durante las primeras 48 h y de los que sobreviven 90% fallecen 2 semanas después del trauma si no son intervenidos; es decir, para los pacientes tratados quirúrgicamente ya sea por cirugía abierta o por vía endovascular, con prótesis endoluminales tipo stent, el pronóstico mejora sustancialmente. Por tanto, es necesario tener un alto grado de suspicacia clínica y realizar una intervención quirúrgica adecuada y oportuna que modifique sustancialmente la historia natural de esta lesión invariablemente fatal si es dejada a su evolución. ^{^[44]}

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