Trauma vascular de cuello
TRAUMA VASCULAR
DE CUELLO
Definición
El
traumatismo de cuello es una lesión muy grave. El cuello es una zona vulnerable
topográficamente, contiene estructuras vitales en un espacio íntimo y
confinado, una lesión, independientemente de la velocidad puede dar como
resultado la penetración de la tráquea, laringe, esófago, vasos sanguíneos
principales, nervios cervicales, craneales o de médula espinal. [1]
Epidemiología
El
trauma sigue siendo la principal causa de muerte de los 15 a los 44 años en
USA. EL traumatismo abierto tiene una incidencia del 70%, mientras que el
traumatismo cerrado constituye del 5 al 15%. De las lesiones penetrantes, la
mayoría (50% a 80%) se sustentan por heridas de bala, y las heridas de arma
blanca son menos frecuentes (10% a 30%). [2]
Las
lesiones que se presentan en cuello plantean un reto, el manejo apropiado y
oportuno son críticos en estas lesiones. Los traumas vasculares que afectan el
cuello tienen poca incidencia pero alta mortalidad. El trauma penetrante tiene
una incidencia de mortalidad del 22%, mientras que el trauma contuso del 7% en
pacientes jóvenes y adultos. Tiene mayor morbimortalidad las lesiones de
arteria carótida interna. 25
Las
principales complicaciones que plantea el trauma de cuello son: la oclusión de
las vías respiratorias y la hemorragia. La supervivencia en estos traumatismos
ha mejorado bastante. Antes de la Segunda Guerra Mundial la mortalidad era del
15% cuando en la actualidad rara vez supera el 5% [3]
Referencias anatómicas
El
cuello está dividido en tres zonas anatómicas para simplificar el abordaje del
manejo del trauma vascular cervical (Tabla __) zonas descritas por Monson,
Saletta y Freeark del condado de Cook Hospital en 1969. La Zona I se extiende
desde la salida torácica al cartílago cricoides; Zona II desde el cartílago
cricoides hasta el ángulo de la mandíbula; y la Zona III desde el ángulo de la
mandíbula hasta la base del cráneo. [4]
Cuadro 2. Zonas anatómicas del cuello
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Zona I: salida torácica a
cricoides
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Zona II: cricoides al ángulo de
la mandíbula
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Zona III: ángulo de la
mandíbula a base de cráneo
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Arteria carótida común
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Arteria carótida común, externa e internada
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Arteria carótida interna y externa
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Arteria inmominada a la derecha
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Arteria vena subclavia
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Arteria vertebral
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Arteria vertebral
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Vena yugular interna
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Vena interna yugular
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Vena interna yugular
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Arco aórtico
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Vena innominada
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Fisiopatología
El
correcto manejo del trauma requiere conocimientos acerca de la fisiopatología y
biomecánica de las lesiones vasculares. Se entiende que el trauma puede ser
abierto o penetrante. La gravedad de la lesión depende de muchos factores [5]:
I.
lesión directa
por misiles o penetración objetos
II.
la transferencia
de energía y calor a los tejidos (energía cinética). Esto produce un efecto de
cavitación (onda de choque) de objetos en movimiento de alta velocidad a medida
que penetra en los tejidos y causará una zona de lesión a una distancia del
camino del misil tracto
III.
las fuerzas de
corte o compresión de rápido desaceleración en el caso de trauma contundente.
Esto puede llevar a contusión, lagrimeo, trombosis, colgajo intimal y disección
de vasos sanguíneos
IV.
Aunque poco común,
la embolización de objetos extraños (fragmentos, perdigones o balas), que
potencialmente puede causar lesión del vaso distal, oclusión, o trombosis.
Cuadro clínico
Las
manifestaciones clínicas dependen de sí se trata de un trauma penetrante o cerrado,
los síntomas o signos evidentes más comunes en los tres las zonas del cuello
están relacionadas con lesiones vasculares y de estructuras como la laringe y
la tráquea.[6]
Para
los pacientes con signos duros de lesión importante, incluyen hemorragia
activa, hematoma en expansión, soplo, déficit de pulso, enfisema subcutáneo,
ronquera, estridor, dificultad respiratoria o hemiparesia, el manejo operativo
inmediato puede estar indicado. El paciente sin síntomas significativos puede
ser sometido a una TC para determinar la decisión de si amerita o no
intervención quirúrgica. [7]
En
ocasiones, un el paciente se presentará con hemorragia externa desde la salida
torácica (Zona I) o la parte baja anterior cuello (Zona II) después de sufrir
una herida penetrante. En la actualidad
se pueden considerar la presencia de signos mayores y menores:[8]
A.
Si hay signos
mayores (hemorragia activa, hematoma extenso o expansivo o compresión de vía
aérea, soplos, exploración quirúrgica se realizará algún examen complementario
para decidir intervención quirúrgica o no.
B.
Signos menores
(antecedente de hemorragia, hematoma pequeño y estable, déficit de pares
craneales) se realizará algún examen complementario para decidir intervención
quirúrgica o no.
Manejo de los pacientes:
Hemorragia de Zona I o Zona II baja
Se
recomienda la compresión manual con el dedo o gasa sobre el agujero de la piel
dañada por puñaladas o herida de bala. Con una herida más grande en la piel
debido a una cuchillada, laceración con vidrio o una herida de escopeta, es
posible inserta ciegamente dos o tres dedos para comprimir el sangrado. En
ocasiones, puede ser necesario agrandar rápidamente la piel herida con un
bisturí o unas tijeras antes de la inserción de los dedos. Si la compresión
ciega del dedo en la herida no funciona y sin éxito del área abierta con 8 o 10
cm, la gasa es apropiada para evitar la exanguinación durante transporte a una
sala de operaciones distante.[9]
En
el quirófano, una decisión sobre qué incisión usar (esternotomía media con extensiones
cervicales, alta toracotomía anterolateral, supraclavicular con claviculotomía
o claviculectomía parcial) para controlar la hemorragia de la Zona I depende de
la ubicación de la herida, ya sea la compresión o el empaque ha controlado la
hemorragia, y el estado hemodinámico del paciente. Un ejemplo sería ser una
herida que se cree que daña la arteria carótida común o vena yugular interna
justo en la salida torácica o en la parte superior del mediastino superior
(Fig. 19). 32
Una
vez que la compresión o el empaque han controlado la hemorragia, el cirujano
experimentado puede elegir realizar una incisión estándar cervical oblicua en
la Zona II para llegar a ese lado del mediastino superior. [10]
Cuando
la hemorragia está mal controlada en la salida o exsanguinación intrapleural,
se cree que está presente (lesión en los vasos subclavios proximales) en el
lado izquierdo, es necesario un enfoque más agresivo. Tal paciente debe
someterse a un cuarto espacio intercostal, dejando toracotomía anterolateral
por encima del pezón masculino. Esto permitirá la compresión del paquete y / o
pinzamiento directo del vaso lesionado en el mediastino superior, salida
torácica, o ubicación extrapleural de la subclavia recipientes.[11]
Cuando
hay una herida cervical inferior derecha con hemorragia mal controlada de la
salida torácica o presunta hemorragia intrapleural, una toracotomía
anterolateral bilateral puede necesitar realizarse. La sujeción cruzada es
controlada a través de la toracotomía derecha, mientras que la sujeción cruzada
de la aorta torácica descendente se puede lograr a través de la toracotomía
izquierda.34
Hemorragia de zona II
La
hemorragia externa de una herida penetrante en la Zona II, se maneja con
compresión directa con un dedo o gasa almohadilla. Como se señaló
anteriormente, una herida por arma de fuego o escopeta puede ser administrada
con la inserción de un paquete de gasa a través del defecto. Se aborda una
pista unilateral de un misil o herida de cuchillo con una incisión oblicua
ipsilateral a lo largo de la parte anterior borde del músculo
esternocleidomastoideo. Una pista bilateral ordena incisiones oblicuas a derecha
e izquierda o una incisión transversal anterior alta con extensiones oblicuas
como necesario. Cuando arterial y mixta venosa arterial y hemorragia obviamente
está presente, la exposición y el control del arteria carótida común en el
extremo inferior de la incisión son apropiados antes de que el área de
hemorragia esté expuesta.34
Hemorragia de zona III
La
compresión de los dedos sobre la herida en la Zona III es ocasionalmente rara,
sin éxito para controlar la hemorragia de la arteria carótida interna, ya que
es interior a la mandíbula. Si la hemorragia significativa continúa ocurriendo
a pesar de la compresión manual, el taponamiento con catéter con globo está
indicado.34
La
lesión de la piel se pinza y se hace hemostasia en urgencias, y un catéter de vejiga
de 16 o 18 French es insertado todo lo que pueda. Una vez que el globo está
inflado, el paciente se traslada al quirófano. Si un hematoma se desarrolla
rápidamente en el área del globo durante el transporte o si la hemorragia
continúa ocurriendo alrededor del globo, el balón de Foley se desinfla en la
sala de operaciones y se inserta un catéter de globo Fogarty # 3 o # 4, se
introduce en el misil o pista de puñaladas con avance secuencial y la inflación
del balón de Fogarty se realiza hasta que cesa la hemorragia. El catéter se
sutura a la piel con el balón inflado.34
El
taponamiento con balón solo controla parcialmente la hemorragia externa en la
sala de operaciones para algunos pacientes. Se realiza una incisión cervical
oblicua anterior ipsilateral la arteria carótida común está expuesta, y este
vaso se siguió superiormente a la arteria carótida interna. Después se obtiene
control proximal y distal de esta arteria, la sutura de polipropileno 6-0 se
coloca en forma de bolsa en la pared. A través de una pequeña arteriotomía, se
inserta el catéter de balón Fogarty #3 o #4, se pasa por arriba, y se infla
secuencialmente hasta que cesa la hemorragia.[12]
Evaluación de pacientes que son asintomáticos o que
tienen síntomas o signos moderados
Zona I
A.
Paciente
hemodinámicamente estable, sin compromiso de la vía aérea:
1. Se realiza exploración física
2. Se realiza ultrasonido torácico en busca de
taponamiento cardíaco, hemitórax, neumotórax
3. Se realiza radiografía de tórax en busca del misil y
hematomas presentes
2.
Un examen médico
normal y la radiografía de tórax excluyen esencialmente una lesión vascular
alrededor de la salida torácica
3.
Sí hay presencia
de hematoma se procede a realizar arteriografía de TC que documentará la
presencia y localizar una lesión vascular para permitir que el cirujano
planificar un enfoque operativo. [13]
Zona II
Se
recomienda seleccionar a los pacientes que necesitaran un enfoque operativo y a
los que no, debido a que solo el 50 necesitara una exploración quirúrgica como,
al contrario de como se pensaba antes, donde todos los pacientes eran sometidos
a esta intervención.
Se
considera paciente asintomático a aquellos en los que hay penetración del
músculo de la Zona II, pero no hay síntomas ni signos de una lesión vascular ni
de las estructuras aerodigestivas. [14]
·
Síntomas o signos
modestos, sería un paciente con historia de sangrado de la herida en la escena
o durante el transporte, proximidad de la herida a la arteria carótida o
yugular vena, o la presencia de un hematoma no expansivo.
·
Síntomas o signos
moderados de una lesión en el la laringe o tráquea sería un cambio en la voz,
ronquera, crepitación palpable, hemoptisis, aire que se filtra a través de la
herida, o cervical o mediastinal aire en rayos X.
·
Síntomas o signos
de una lesión en la faringe o el esófago sería dolor cervical profundo,
hematemesis, disfagia, odinofagia, una prueba positiva de sorbos (dolor al
tragar un sorbo de agua), o cervical (retrofaríngeo o retroesofágico) o
mediastinal aire en rayos X.
El
examen físico es bastante preciso para descartar o lesiones viscerales en
pacientes asintomáticos con penetración de una herida de arma blanca en la Zona
II. Lo mismo es cierto para las heridas por arma de fuego el área lateral de la
parte anterior del cuello (bajo esternocleidomastoideo músculo) lejos de la
tráquea y el esófago. La ecografía dúplex o la arteriografía de TC pueden
realizarse si la proximidad a la arteria carótida es una preocupación. De otra
manera, los pacientes se someten a un examen físico cada 6-8 h para 24-36 h
antes del alta.[15]
Estudios de diagnóstico arterial
Existe
un riesgo del 5% en pacientes con signos suaves tengan lesión arterial, que
aumenta con la presencia de hematomas. Por esta razón, la presencia de
"signos blandos" de una lesión vascular después de una penetración
cervical penetrante la herida generalmente provoca un estudio de diagnóstico
arterial.[16]
Ejemplos
de tales estudios serían la arteriografía, ecografía dúplex, color Doppler de
flujo y arteriografía de CT. Las desventajas obvias de la arteriografía digital
de sustracción son los retrasos relacionados con hacer que el equipo de
radiología intervencionista regrese al hospital, la naturaleza invasiva del
estudio y la carga de colorante en pacientes con hipotensión reciente por
trauma. Ultrasonido Dúplex ultrasonido, y el flujo de color Doppler son
altamente precisos en el diagnóstico de lesiones arteriales cervicales.
En
la actualidad la arteriografía por TC se considera el estándar para evaluar
penetración de arterias, la precisión con la moderna escáneres helicoidales
multicorte es equivalente a la de contraste arteriografía en el pasado. [17]
Estudios de lesión esofágica
Se
considera el edema local como un signo de lesión esofágica. No hay suficientes
datos sobre precisión de los TC esofagogramas en la evaluación de pacientes con
posibles lesiones penetrantes del esófago. Por lo tanto, los estudios de larga
tradición de un examen de deglución de contraste seguido de una esofagoscopia
flexible, son todavía útiles en los centros de trauma. Gastrografin
(diatrizoato) solución de meglumina y diatrizoato de sodio), soluble en agua
solución yodada, es el agente de contraste inicial de elección para evaluar el
esófago debido a que es hiperosmótico, puede causar edema pulmonar, neumonitis
o muerte si es aspirado. [18]
Estudios diagnósticos laringotraqueales
Hasta
en un 85% de los pacientes habrá manifestaciones de lesión laringotraqueal. El
síntoma puede señalar la ubicación de la lesión. Por ejemplo, una fractura del
cartílago tiroides con una ruptura asociada al ligamento tiroepiglótico (lesión
de glotis) causaría ronquera o estridor. Dichos pacientes deberían someterse a
laringoscopia y traqueobroncoscopia de fibra óptica en el quirófano habitación.[19]
En
pacientes con dificultad respiratoria creciente como el proceso de diagnóstico
procede, la inserción de un tubo endotraqueal sobre el broncoscopio de fibra
óptica restaurar una vía aérea y documentar la presencia de cualquier traqueal
o lesión bronquial.
La
TC cervical multidetector de alta resolución está reemplazando la laringoscopia
y traqueobroncoscopia como modalidad diagnóstica de elección para pacientes con
lesiones sutiles en la vía aérea.42
Zona III
Los
pacientes asintomáticos difícilmente tendrán lesión de la carótida interna. En
caso de signos moderados se recomiendo realizar TC arteriografía. Los defectos
de pared ocasionados por pseudoaneurismas se pueden tratar con la colocación de
stents o injertos. [20]
Manejo Quirúrgico
Un
campo quirúrgico es enrollado se coloca transversalmente debajo de los hombros
del paciente y de la cabeza de la mesa de operaciones, el cuello se cae
posteriormente. Esto hiperexcita el cuello del paciente con una herida
penetrante que es poco probable que tenga inestabilidad ósea de la columna
cervical. Además, la mesa de operaciones está flexionada en su punto medio para
significativamente elevar la cabeza, el cuello y el pecho del paciente.[21]
En
el paciente que necesitará la exposición de un vaso lesión en la Zona I, la
cabeza del paciente se mantiene recta. Si un la esternotomía media con una
extensión cervical anterior es planeado, la cabeza se aleja del lado del
extensión.
Lesión de la arteria carótida
Los
pacientes con hemorragia interna o externa, o un hematoma de rápida expansión,
la pérdida del pulso carotideo se considera con signos manifiestos de lesión de
arteria carótida.
Se
recomienda una arteriografía TC para documentar la trombosis, y verificar que
no hay extravasación de la arteria superior a la trombosis. También se realiza
en caso de soplo audible.[22]
Paciente con déficit neurológico
Se
recomienda la evaluación quirúrgica de los pacientes con escala de coma de Glasgow
de 9 con probable traumatismo, debe someterse a reparación de carótida
lesionada inmediatamente. Paciente con escala de coma de Glasgow de 8 tiene un
resultado desfavorable el 75% de las ocasiones.45
[1] R. Bryan Bell,
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[10] Eddy VA (2000) Is routine arteriography mandatory for
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[21] David V. Feliciano. Penetrating Cervical
Trauma. ‘‘Current Concepts in Penetrating Trauma’’, IATSIC Symposium,
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[22]
David V. Feliciano. Penetrating Cervical Trauma. ‘‘Current Concepts in
Penetrating Trauma’’, IATSIC Symposium, International Surgical Society. World
Journal of Surgery, 2014.
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