Traumatismo vascular abdominal
TRAUMATISMO VASCULAR ABDOMINAL
Definición
El
trauma vascular abdominal es una entidad letal que principalmente se asocia a
mecanismos penetrantes, tiene los más altos índices de mortalidad y morbilidad
dentro del trauma severo que puede presentar una persona, ya que los vasos más
comúnmente dañados son la aorta, arteria mesentérica superior, arterias
iliacas.
Los
pacientes que presentan esta entidad al servicio de urgencias llegan en shock,
secundario a una pérdida de cantidad
masiva de sangre, en la mayoría de las veces es irreversible. El shock creado
condiciona a que aparezca acidosis, hipotermia, coagulopatía y arritmia
cardiaca. Los pacientes seguidamente entran en paro cardiorrespiratorio por lo
que requieren un abordaje médico drástico como la realización de la
reanimación. Las medidas que se pueden tomar en este proceso son la
toracotomía, pinzamiento aórtico. Para que se expongan estos vasos
retroperitoneales se requiere de una amplia disección y movilización de las
estructuras abdominales, con ello se agrava aún más el manejo en estos
pacientes. También se necesitan grandes cantidades de cristaloides ,sangre y
productos hemoderivados para el reemplazo del volumen intravascular.Todo ello ,
junto con la frecuente necesidad de pinzamiento de la arteria aorta u otros
vasos de gran calibre.[1]
Factores de riesgo.
La
mayoría de estos pacientes que presentan
lesión vascular abdominal importante acuden con un hematoma retroperitoneal
contenido o parcialmente contenido. Los pacientes que sufren una hemorragia
intraperitoneal libre importante mueren con frecuencia en la escena de la
lesión de manera inminente. Los pacientes con hemorragia retroperitoneal o
intraabdominal libre que llegan al hospital suelen presentarse con una
hipotensión profunda en shock hemorrágico de la clase IV. [2]
Epidemiología.
La
lesión vascular abdominal representa el 5% al 25% de todas las lesiones
traumáticas abdominales[3] y conlleva una mortalidad
del 31 al 87%.[4]
Con el traumatismo penetrante, que es con diferencia la etiología más frecuente de lesión vascular traumática (mayor a 90% de los casos), cualquier lesión penetrante en el tórax desde la parte superior del muslo hasta el nivel de los pezones deberá generar sospecha de lesión vascular.[5]
Con el traumatismo penetrante, que es con diferencia la etiología más frecuente de lesión vascular traumática (mayor a 90% de los casos), cualquier lesión penetrante en el tórax desde la parte superior del muslo hasta el nivel de los pezones deberá generar sospecha de lesión vascular.[5]
La
incidencia de lesión arterial y venosa es similar y depende de la localización,
la fuerza y el mecanismo de la lesión. La asociación del traumatismo vascular
abdominal con asalto y conducta agresiva es responsable de un shock en el
90-95% de los casos.[6]
Cuando
hay una lesión vascular en el abdomen, la aorta y la vena cava inferior son las
que más se lesionan: el 25 y el 33%, respectivamente.[7]
La mortalidad global por lesiones vasculares abdominales penetrantes es del
45%, pero las lesiones asociadas de la aorta abdominal, las venas hepáticas, la
vena cava retro hepática o la vena porta puede aumentar hasta el 90%.[8][9]
A pesar de los avances en la tecnología y las técnicas quirúrgicas y médicas,
no se ha producido ningún cambio significativo en la mortalidad asociada al
traumatismo vascular abdominal en los últimos 20 a 30 años. Lo que refleja el
potencial mortal de estas lesiones y el hecho de que los pacientes que acuden
en shock con lesión vascular continúan teniendo una elevada mortalidad.[10]
Clasificación
Según
la solución de continuidad en la piel:
Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel.
Cerrados: La piel no tiene solución de continuidad.
Fisiopatología
En trauma cerrado, la desaceleración
rápida durante un accidente de vehículo de motor (MVA) resulta en una avulsión
de las ramas pequeñas de los vasos principales (por ejemplo: Desgarro
mesentérico). Otro mecanismo de lesión está relacionado con un aplastamiento
directo o un golpe en los vasos principales, lo que produce una rotura de la
íntima con trombosis o rotura y hemorragia del vaso.
Las lesiones penetrantes interrumpen directamente
la pared del vaso o crean colgajos de la íntima en el vaso secundarios al
efecto de explosión. Debido a la posición anatómica de las principales
estructuras vasculares en el abdomen, las lesiones de estos vasos tienen una
alta probabilidad de asociación con otras lesiones mayores en el abdomen,
particularmente en el intestino delgado.El shock hemorrágico ocasionado por hemorragia
intraabdominal a menudo conduce a acidosis metabólica acompañada de
coagulopatía e hipotermia, la llamada tríada de trauma. El uso de la presión
arterial sistólica en cualquier valor de corte predefinido cuando se considera
fuera de contexto con otros indicadores potenciales de choque no es
particularmente específico ni lo suficientemente sensible como para ser útil
clínicamente para el diagnóstico de choque. Por el contrario, el índice de
choque (es decir, la frecuencia cardíaca dividida por la presión arterial
sistólica) puede sugerir un shock compensado cuando la frecuencia cardíaca o la
presión arterial no se consideran por separado. La acidosis metabólica en
pacientes con traumatismo es el resultado de la sobreproducción de lactato, la
mayoría de las veces debido a la disminución del suministro de oxígeno como
resultado del shock hipovolémico.La acidosis se suma a la letalidad general de
las lesiones preexistentes principalmente por la depresión de la contractilidad
miocárdica y por el deterioro de la coagulación. Además, la hipotermia (por
debajo de 34 ° C) inhibe la función plaquetaria y ralentiza la activación del
factor de coagulación. Este ciclo de autoperpetuación es responsable del 80% de
las muertes en pacientes con lesión vascular mayor y debe corregirse
rápidamente para evitar un resultado desalentador.Los pacientes también se
presentan en un estado hiper fibrinolítico, lo que agrava la coagulopatía
asociada con la tríada letal del trauma.[11]
Historia Clínica
Los datos clínicos obtenidos de los
servicios médicos de emergencia (SEM) pueden ser cruciales y pueden ser la
única información disponible para el paciente. En los hospitales del centro de
la ciudad predominan las heridas por arma de fuego y las heridas de arma blanca. El mecanismo de
lesión, los signos vitales en la escena del accidente y el tiempo de tránsito
son datos esenciales.El traumatismo penetrante en el tórax debajo de la línea
del pezón también se debe considerar como un trauma penetrante en el abdomen.[12]
Examen Físico.
Los pacientes sin signos vitales
registrados en el lugar de la lesión y las víctimas de traumatismos cerrados y
sin signos vitales en el momento de la llegada en el departamento de emergencia
(ED) rara vez sobreviven después de la reanimación, con o sin la toracotomía de
emergencia.[13]
Traumatismo cerrado
Hemodinámicamente inestables pacientes con
resultados positivos, incluyendo derrame pericárdico, sobre la evaluación
enfocada con sonografía para trauma (FAST) o lavado peritoneal diagnóstico
(LPD) requieren cirugía.
Los pacientes con traumatismo cerrado
hemodinámicamente estables que tienen signos peritoneales o tomografía
computarizada positiva (TC) requieren exploración. [14]
Figura. La tecnica de exploracion consiste en una rapida
sistematizacion que incluye la evaluacion en 4 zonas. [15]
Trauma penetrante
Hemodinámicamente inestables pacientes
deben ser transportados inmediatamente a la sala de operaciones (OR) si la vía
respiratoria es seguro y la ventilación es adecuada, preferentemente dentro de
los 5 minutos de la llegada en el servicio
de urgencias. Los pacientes estables con heridas
posteriores y la mayoría de los pacientes con heridas de armadura anteriores
deben evaluarse con TC de triple contraste (por ejemplo, oral, IV, rectal),
laparoscopia diagnóstica para excluir la penetración peritoneal y / o examen
FAST para excluir el hemoperitoneo. Los pacientes con herida por arma de fuego
en el abdomen requieren celiotomía para la evaluación y el tratamiento, aunque
algunos cirujanos traumatólogos prefieren la evaluación no operatoria selectiva
de los heridos por arma de fuego en pacientes estables.[16]
Complicaciones
Las complicaciones tempranas de las
lesiones vasculares abdominales incluyen sangrado continuo, coagulopatía y síndrome
compartimental abdominal. Las complicaciones tardías incluyen, entre otras, las
infecciones intraabdominales, la dehiscencia de la herida, el síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la neumonía.[17]
Consideraciones de enfoque.
Pacientes hemodinámicamente inestables con
trauma penetrante deben ser transportados inmediatamente a la sala de
operaciones (quirófano); no se necesitan estudios de imágenes.La evaluación de
pacientes hemodinámicamente inestables con traumatismo cerrado en el abdomen
puede incluir una evaluación enfocada con ecografía por trauma (FAST) o lavado
peritoneal diagnóstico (DPL) para confirmar el hemoperitoneo así como la
radiografía de tórax portátil solo si no se debe transportar con prontitud al
quirófano interrumpido.La exploración abdominal está indicada esencialmente en
todos los pacientes con herida por arma de fuego en el abdomen. Los pacientes estables con heridas de arma
blanca pueden someterse a laparoscopia para confirmar la penetración
peritoneal. Si el tiempo lo permite, la radiografía de tórax y pelvis puede ser
beneficiosa para excluir la hemorragia en el tórax y la fractura pélvica.Los
pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo cerrado y sospecha de
lesiones vasculares abdominales pueden beneficiarse de la tomografía
computarizada abdominal (TC), que ayuda a localizar un hematoma y evaluar las
lesiones de órganos sólidos.[18][19][20][21]
Un estudio retrospectivo sugirió que el hallazgo de TC negativo para un paciente asintomático después de un
traumatismo abdominal cerrado es suficiente para excluir una lesión
intraabdominal mayor.La angiografía con o sin embolización se puede considerar
en pacientes estables, particularmente en pacientes con traumatismo cerrado.[22]
Calificación.
Una vez que se ha completado el control
inicial de la hemorragia y se controlo la contaminación grave, se finalizara el procedimiento y
transferira al paciente a la sala de
recuperación para reanimación adicional. La medición de la presión del
compartimento abdominal puede ser necesaria.[23]
Las lesiones
vasculares abdominales deben clasificarse según la Asociación Estadounidense
para la Cirugía de la Escala de Lesiones Orgánicas Traumáticas (AAST-OIS) para
lesiones vasculares Tabla 1. Asociación Estadounidense para la Cirugía de la
Escala de Lesiones Orgánicas de Trauma por Lesiones Vasculares.
Tratamiento
y manejo
Esencial para el
manejo exitoso de estas lesiones es un conocimiento profundo de la anatomía
vascular intraabdominal y una familiaridad con las técnicas de control proximal
y distal combinadas con la aplicación selectiva de reparación primaria,
derivación o ligadura, como se indica.
En el tratamiento del
aneurisma aórtico abdominal roto, Kimball et al realizaron un estudio
retrospectivo que comparó el cierre abdominal primario estándar con el uso
inicial del abdomen abierto mediante la técnica de paquete de vacío seguido de
un cierre abdominal diferido.
Los investigadores
identificaron 3 criterios de isquemia-reperfusión que predijeron la mortalidad
y que también fueron útiles como marcadores clínicos sustitutos del síndrome
compartimental abdominal: hipotensión preoperatoria, pérdida estimada de sangre
de 6 L o superior o reanimación intraoperatoria con 12 L o más.
Los pacientes que
tenían al menos 1 de los 3 criterios de isquemia-reperfusión tenían una mayor
mortalidad hospitalaria (43% frente a 10%). De aquellos que tenían al menos 1
criterio, la mortalidad inicial de 24 horas y la mortalidad a los 30 días fue
mayor en aquellos en el grupo de abdomen principalmente cerrado en comparación
con aquellos en el grupo de abdomen abierto del 47%.
En un modelo de choque
hipotérmico traumático porcino se demostró que los cortocircuitos
intravasculares temporales pueden mejorar la supervivencia en las lesiones de
la arteria mesentérica superior (SMA) en comparación con la reparación por
anastomosis vascular primaria.En comparación con los cerdos en el grupo de
anastomosis vascular primaria, los animales tratados con derivación temporal
requirieron menos líquido de reanimación, conservaron las tasas de flujo de la
arteria mesentérica superior superior, los niveles de lactato normalizados más
rápido, sufrieron una histopatología intestinal menos grave y tuvieron mayor
supervivencia temprana.[24]
Reanimación inicial.
La reanimación inicial
de un paciente con lesiones vasculares abdominales depende de su condición al
llegar al servicio de urgencias (SU). Inserte múltiples catéteres de calibre
grande en las extremidades superiores o, si es necesario, obtenga acceso venoso
central para una rápida infusión de líquido isotónico tibio. Debido a que
existe una posibilidad de lesión venosa intraabdominal, no se recomienda el
acceso venoso de las extremidades inferiores. La transfusión masiva por
protocolo puede ser necesaria para pacientes que presentan un índice de shock
mayor a 0.9 o aquellos que no responden a la reanimación cristaloide inicial.
En el paciente agónico
con un abdomen distendido que sugiere una hemorragia intraperitoneal mayor,
puede ser necesaria la toracotomía de con pinzamiento cruzado de la aorta
descendente. Esto generalmente se asocia con un mal pronóstico y bajas tasas de
supervivencia.
La oclusión con balón
endovascular resucitado de la aorta (REBOA) es una alternativa mínimamente
invasiva a la toracotomía resucitadora que parece ser prometedora para el
paciente in extremis.Después de que se obtiene acceso a la arteria femoral, el
catéter de balón se avanza y se infla para lograr la oclusión proximal de la aorta.
Realice un reemplazo
de sangre durante la reanimación con sangre específica del tipo si el tiempo
permite recibir esta sangre. Si el tiempo no lo permite, use sangre O-negativa
(o sangre O positiva para hombres), que debe estar disponible de inmediato. Los
centros que potencialmente reciben pacientes con este tipo de lesiones deben
contar con protocolos de transfusión masivos que dirigen la administración de
componentes sanguíneos (glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas) en
una proporción fija (por ejemplo, 1: 1: 1) o por punto de coagulación con
tecnología viscoelástica. Comenzar los esfuerzos para limitar la hipotermia tan
pronto como llegue el paciente.
Asegúrese de que haya
líquidos precalentados, calentadores de sangre de alto flujo y mantas
precalentadas disponibles.[25]
Cuidado
Quirúrgico
Coloque al paciente
sobre una manta que se caliente y haga todo lo posible para reducir la pérdida
de calor. Cubra al paciente para exponer el tórax y ambos muslos en caso de que
se requiera una toracotomía o vena. Realice una incisión generosa en la línea
media desde el xifoides hasta bien debajo del ombligo, que puede extenderse al
pubis si es necesario para mejorar la exposición. Administre agresivamente la
terapia de reemplazo de sangre. Una línea arterial radial puede ser útil para
controlar la presión arterial y los gases sanguíneos arteriales.
Ingrese la cavidad
peritoneal a través de una incisión en la línea media. Evacuar rápidamente la
sangre y los coágulos y realizar un empaquetamiento de 4 cuadrantes. Después de
la estabilización inicial, retire sistemáticamente el empaque y evalúe las
lesiones. Las lesiones de los principales vasos abdominales se pueden agrupar
en 5 regiones, de la siguiente manera.
Hemorragia o hematoma supramesocólico en la línea media.
La hemorragia o
hematoma supramesocólico en la línea media (superior al mesocolon transverso)
suele ser por una lesión en la aorta suprarrenal, el eje celíaco, la SMA
proximal o la arteria renal proximal. Use compresión aórtica para obtener
control aórtico proximal en el hiato. Una vez que se logra el control aórtico,
obtenga acceso directo a los vasos a través de la movilización retroperitoneal
y la rotación medial de todas las vísceras abdominales izquierdas (la maniobra
de Mattox) o una extensa maniobra de Kocher en el lado derecho. Un eje celíaco
lesionado puede ligarse con seguridad en situaciones críticas.
Maniobra de Mattox
El acceso a la AME y
la vena mesentérica superior (VMS) puede requerir la sección del páncreas. La reparación
primaria de este vaso principal suele ser la primera opción; sin embargo, la
ligadura, particularmente de las estructuras venosas, puede ser una mejor
opción. La congestión venosa significativa puede comprometer la viabilidad del
intestino.
Es importante
clasificas la lesión de la arteria mesentérica superior con uso de la escala
por zona y grado.
Hemorragia o hematoma inframesocólico en la línea media
La hemorragia
inframesocólica en la línea media o el hematoma es el resultado de una lesión
infrarrenal aórtica o vena cava inferior (VCI).
Obtenga exposición
incidiendo el peritoneo posterior en la línea media después de la evisceración
del intestino delgado y la retracción cefálica del mesocolon transverso, o
divida la línea blanca de Toldt adyacente al ciego y se extiende en dirección
cefálica a través del ángulo hepático, luego gire el colon derecho y el pequeño
intestino medial (la maniobra de Cattel-Braasch). Coloque una pinza aórtica
justo debajo de la vena renal izquierda, y aplique una pinza distal cerca de la
bifurcación aórtica.
Repare
la lesión principalmente.
Si la aorta está
intacta, sospeche una lesión de la VCI y obtenga acceso a la VCI infrahepática
mediante la movilización del colon y el duodeno derecho. Preferiblemente, reparar
lesiones anteriores de forma transversal. Las lesiones posteriores se pueden
reparar desde el interior de la VCI. Ambos enfoques requieren un control
proximal y distal del vaso. Aplique una pinza Satinsky o una pinza Judd Alyce a
la lesión. Los defectos grandes de IVC se pueden reparar usando una vena
autóloga, un parche sintético o peritoneal. La ligadura de la VCI suprarrenal
conducirá a insuficiencia renal y debe evitarse. Sin embargo, en pacientes con
lesiones múltiples y hemorragia exanguinante, puede estar indicada la ligadura
de la CIV infrarenal.
Hematoma perirrenal lateral o hemorragia
Hematoma perirrenal
lateral o hemorragia sugiere lesión a los vasos renales o riñones. La
exploración después de un traumatismo cerrado no es necesaria en pacientes con
resultado negativo en la tomografía computarizada (TC) abdominal, pielografía
intravenosa preoperatoria (PIV) o arteriografía o si el hematoma no se está
expandiendo.
La lesión penetrante
generalmente indica una necesidad para la exploración. Obtener control vascular
de la arteria renal ipsilateral. Exponga el riñón y sujete los vasos renales si
hay sangrado activo del riñón o hematoma retroperitoneal expansivo. Solo el
30-40% de los riñones con lesiones arteriales pueden recuperarse. Antes de
realizar una nefrectomía, evalúe la viabilidad del riñón contralateral.
Hematoma o
hemorragia pélvica lateral
El hematoma o la
hemorragia pélvica lateral sugiere una lesión en la arteria ilíaca, la vena
ilíaca o ambas. Obtenga control vascular en la bifurcación aórtica proximal y
cerca del ligamento inguinal distalmente. Si hay una lesión en la vena ilíaca
común derecha, puede requerir una división de la arteria ilíaca común derecha
superpuesta. Para una mejor visualización de la arteria ilíaca interna, eleve
las arterias ilíacas comunes y externas en las cintas vasculares. Reparar las
lesiones de las arterias ilíacas comunes o externas. Trate las lesiones de las
venas ilíacas con venorrafia lateral o ligadura.
Una vez que se ha
completado el control inicial de la hemorragia y se controla la contaminación
grave, finalice el procedimiento y transfiera al paciente a la sala de
recuperación para reanimación adicional. La medición de la presión del
compartimento abdominal puede ser necesaria.
Hematoma del ligamento hepatoduodenal
El hematoma del ligamento hepatoduodenal
sugiere lesión de la vena porta, la arteria hepática o ambas. Obtenga control
vascular sujetando el porta hepático con pinzas vasculares proximal y distal a
la lesión (la maniobra de doble Pringle).
Figura . Maniobre de Pringle.[26]
Es posible que se requiera la ligadura de
la vena porta para tratar las lesiones de la vena porta de manera expedita si
el paciente se está desangrando, aunque se puede intentar una reparación
primaria. Las lesiones de la arteria hepática generalmente se tratan mediante
ligadura. Si el flujo de entrada de la vena porta se ve comprometido, se debe
evaluar la isquemia en el hígado y se debe realizar o clasificar el
restablecimiento del flujo arterial hepático o el desbridamiento reseccional de
la sección isquémica.[27]
Medidas postoperatorias
Los pacientes pueden requerir reanimación
agresiva que implica la corrección de la acidosis, recalentamiento activo y
transfusión masiva de sangre (> 10 U de sangre en 24 h). Puede requerirse
plasma fresco congelado, plaquetas, crioprecipitados o concentrado de complejo
de protrombina de forma individual para corregir la coagulopatía inducida por
la transfusión masiva. Además, el ácido aminocaproico o el ácido tranexámico se
pueden administrar como inhibidores de la hiperfibrinólisis asociada al trauma
si se usa temprano. Una reintervención planeada 24-48 horas después del
procedimiento inicial para completar una secuencia de control de daños.[28]
Medicación
Los aspectos más importantes del
tratamiento médico para pacientes con lesiones vasculares son la administración
adecuada de oxígeno y la administración de líquidos cristaloides. Aunque se
menciona la solución coloidal, el beneficio de mortalidad del coloide sobre el
cristaloide nunca se ha demostrado. La transfusión de sangre también puede ser
beneficiosa para pacientes con bajas concentraciones de hemoglobina.[29]
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