Introduccion al trauma vascular

INTRODUCCIÓN AL TRAUMA VASCULAR

Aproximadamente el 10% de los pacientes politraumatizados tienen trauma vascular asociado, este tipo de lesión aumentan significativamente la morbilidad y mortalidad del paciente. En la mayoría de los países de Europa la mayoría del trauma vascular es debido a accidentes de tráfico y lesiones iatrogénicas. En el norte de África, las lesiones son principalmente por armas principalmente arma de fuego. ^[1]  

El 80% de estas lesiones vasculares se producen en las extremidades, especialmente en las inferiores, tanto en la vida civil como en la militar y pueden comprometer la viabilidad de la extremidad. El 20% restante son cervicales, torácicas o abdominales y pueden comprometer la vida del paciente. Hasta la Segunda Guerra Mundial el tratamiento de las lesiones vasculares consistía fundamentalmente en la ligadura del vaso para cortar la hemorragia y esta intervención provocaba una tasa de amputación del 50% de las extremidades tratadas. A pesar de que durante este conflicto se dieron algunos intentos de revascularización no es hasta la guerra de Corea, tras la introducción de pinzas vasculares atraumáticas, sutura monofilamento, prótesis sintéticas y la popularización de la arteriografía, que no se desarrolla el tratamiento moderno de los traumatismos vasculares, de forma que en esta guerra la tasa de amputaciones bajó hasta el 13%. El último avance importante se ha producido con la aplicación de técnicas endo vasculares que han tenido gran impacto en el tratamiento de los traumatismos vasculares en la vida civil. ^[2]

Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida. El 80% de todos los accidentes lo sufren personas menores de 45 años. Los traumatismos vasculares representan el 3% de todos los traumatismos. El 80% de estas lesiones vasculares se producen en las extremidades, especialmente en las inferiores, tanto en la vida civil como en la militar y pueden comprometer la viabilidad de la extremidad. El 20% restante son cervicales, torácicas o abdominales y pueden comprometer la vida del paciente. ^[3]

La primera reparación arterial conocida en la literatura médica pertenece al Dr. Hallowell, en Newcastle, Inglaterra en al año 1759. Sin embargo es Alexis Carrel a quien se considera el padre de la Cirugía Vascular, quien mostró gran interés por reconstruir arterias, y para 1912 recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina, en reconocimiento a su trabajo en sutura vascular, y el trasplante de vasos sanguíneos y de órganos, dando paso a un área de la medicina fundamental en el manejo de traumatismo. En el año 1894, A sus 21 años, Carrel, siendo interno de medicina en Lyon, Francia, se interesó en cirugía vascular cuando Sadi Carnot, presidente de Francia fue asesinado, falleciendo por una lesión en la vena cava. Desde entonces los intentos de reparación vascular fallaban por múltiples problemas relacionados con la hemostasia, infección y falta de anestesia. Con el advenimiento de los antibióticos, avances en técnica quirúrgica vascular y un tiempo de evacuación más rápido, la reparación de arterias lesionadas se hizo más común. ^[4]

Las lesiones vasculares pueden determinar la pérdida de una extremidad, ser la causa de muerte o contribuir a ella, en quienes sufren traumatismos graves o múltiples. Las consecuencias de una lesión vascular dependerán de: el mecanismo del daño, del sitio de la lesión, de las lesiones asociadas, de un correcto diagnóstico precoz y de un tratamiento o reparación tan satisfactorio como las condiciones lo permitan. En algunos territorios, el trauma vascular determina grave morbilidad, como es el caso de las lesiones cerebrovasculares, las que aunque reparadas en forma expedita, muchas veces dejan secuelas devastadoras. ^[5]

La atención del trauma vascular comienza en el sitio mismo del accidente, cuando, una vez asegurada una ventilación adecuada, verificamos los parámetros hemodinámicos: la presencia de taquicardia e hipotensión sugieren una lesión vascular mayor. Debemos sospechar la posible existencia de lesiones vasculares graves en toda persona víctima de accidentes de alta energía, por aceleración o deceleración (accidentes de auto, moto, caídas de altura etc), por impacto de proyectiles de alta velocidad, o víctimas violencia con armas corto-punzantes, o por atrisión y mecanismos similares, frecuentes en los accidentes del trabajo en la industria. El manejo de las lesiones vasculares experimentó cambios dramáticos recién a mediados del siglo XX, teniendo estrecha relación con conflictos bélicos:^[6]

 Makins, en 1919, documentó un porcentaje de amputación de 16.4% entre soldados ingleses en la I Guerra Mundial, mientras que DeBakey y Simeone en la II guerra mundial describieron un 49% de amputaciones. Esta diferencia está basada en el tiempo de rescate de los soldados, el cual era mayor a 24 hrs en la I Guerra, tiempo durante el cual muchos de los pacientes con trauma arterial fallecían en el campo de batalla.

     La ligadura de la arteria lesionada era el tratamiento de elección hasta antes de la Segunda Guerra Mundial. Hasta la 2ª Guerra Mundial el tratamiento de las lesiones vasculares consistía fundamentalmente en la ligadura del vaso para cortar la hemorragia y esta intervención provoca una tasa de amputación del 50% de las extremidades tratadas.

A pesar de que durante este conflicto se dieron algunos intentos de revascularización no es hasta la guerra de Corea, tras la introducción de pinzas vasculares atraumáticas, sutura monofilamento, prótesis sintéticas y la popularización de la arteriografía, que no se desarrolla el tratamiento moderno de los traumatismos vasculares, de forma que en esta guerra la tasa de amputaciones bajó hasta el 13% entre 227 casos de reparación vascular

              El último avance importante se ha producido con la aplicación de técnicas endovasculares que han tenido gran impacto en el tratamiento de los traumatismos vasculares en la vida civil.

        La Guerra de Vietnam proporcionó nuevas oportunidades para optimizar el manejo del trauma vascular. Se estableció un ¨Registro Vascular¨ en el Hospital Walter Reed a cargo del Dr. Norman Rich, quien en 1970 publicó su experiencia en 1000 lesiones vasculares, de las cuales en 98.5% de ellas se intentó reparación, resultando en un 13.5% de amputaciones. Si bien este resultado fue idéntico a los resultados en la guerra de Corea, se debe tomar en cuenta que en Vietnam el uso de armas de alta velocidad y minas antipersonales fue mucho más frecuente, con el consiguiente mayor daño vascular.

      La mayor contribución de la guerra de Vietnam al manejo del trauma vascular fue el rápido acceso a tratamiento definitivo a los heridos ya que sobre el 95% de los pacientes fueron evacuados en helicóptero, con un promedio de evacuación de 65 minutos.

Desde entonces hasta la fecha la experiencia en urgencias vasculares proviene mayormente del sector civil. Actualmente en los Estados Unidos de Norteamérica, el 3% de todos los casos de trauma mayor se asocian a lesión vascular o son exclusivamente vasculares, cobrando cada vez mayor importancia el trauma cerrado y lesiones iatrogénicas. El incremento exponencial de lesiones vasculares iatrogénicas tiene relación con el aumento de procedimientos intravasculares y en menor grado a procedimientos laparoscópicos. Mientras que trauma cerrado con lesiones vasculares se atribuye principalmente a accidentes de tránsito, como es el caso de la Princesa Diana de Inglaterra, quien falleció por ruptura de vena pulmonar en el trágico accidente ocurrido en París. ^[7]

Si bien el trauma vascular ocupa un bajo lugar dentro del total de lesiones en trauma, su extrema gravedad la hace merecedora de mucha importancia. En la actualidad las causas de trauma vascular corresponden a iatrogenia violencia civil y accidentes de tránsito. Las extremidades continúan siendo el principal sitio de lesión vascular y su diagnóstico se puede realizar mediante un examen físico, la lesión de vasos intratorácicos e intraabdominales requieren imágenes para su diagnóstico. La identificación y manejo oportuno cambian  por completo el pronóstico de los pacientes por lo que resulta fundamental sospechar dicho proceso en pacientes traumatizados.  ^[8]

Cohibir prontamente la hemorragia, curar y cubrir adecuadamente los tejidos expuestos, son medidas elementales que decidirán el destino del herido. Las lesiones vasculares deberán ser jerarquizadas en el conjunto de lesiones sufridas por el paciente, de modo de darles atención con la prioridad necesaria, recordando el orden lógico de: primero salvar la vida, luego la integridad del cuerpo y finalmente la función de la o las partes afectadas^[9]

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^[1] Beard JD, Gaines PA, Loftus I. Vascular and endovascular surgery. 6ª ed. Inglaterra: Elsevier; 2014.

^[2] España CA, Montaña MR, García-Prieto BV. Manual de Patología Vascular. 1ª ed. España:  HLA Grupo Hospitalario; 2017.

^[3] Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.

^[4] Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.

^[5] Fingerhut et al. The european experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America. 2002; Volume 82 (1): 175-188

^[6] Cristián Salas D.Trauma Vascular: visión del cirujano vascular. CLIN. CONDES. 2011; 22 (5): 686-696.

^[7] Fingerhut et al. The european experience with vascular injuries. Surgical Clinics of North America. 2002; Volume 82 (1): 175-188

^[8] Frykberg E., Schinco M. Peripheral Vascular Injury. Washington University School of Medicine. Trauma. 5th edition 2004.

^[9] Dr. España E. “traumatismos vasculares”.Manual de patología vascular. Fundacion asisa grupo hospitalario. 2017. Pp: 119